LAPORAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI
TRIWULAN 3 TAHUN 2022

LEMBAR PENGESAHAN

i
 Tentang
LAPORAN PMKP
RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI

Disusun Oleh : Ketua PMKP

dr. Agust Setia Negara

Disetujui Oleh : Direktur Rumah Sakit

dr. Titi A Nasution, MARS

Mengetahui : Dewan Pengawas Rumah Sakit

Drs. H. Tjandra Utama Effendy, MM

KATA PENGANTAR
ii
 Alhamdulillah puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat-Nya Laporan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi Triwulan III
2022 telah dapat diselesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan dari program kegitan Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi yang menjangkau
keseluruh unit kerjadi Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi. Untuk melaksanakan program
tersebut tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara
kepala bidang/bagian, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk
kepala unit / instalasi pelayanan.
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti Kartini
Bekasi ini diharapkan dapat menjadi acuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berikutnya.
Akhir kata, kami dari Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Bhakti Kartini Bekasi mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
terlaksananya seluruh program dari Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti
Kartini Bekasi sehingga tersusunnya laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Bhakti Kartini Bekasi Juli - September tahun 2022. Semoga dengan adanya laporan
ini kita dapat meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi.

Ketua
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Agust Setia Negara

DAFTAR ISI
iii
 Hal

KATA PENGANTAR............................................................................................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG..............................................................................................1
B. TUJUAN................................................................................................................ 2
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI
PERIODE BULAN JULI - SEPTEMBER 2022 ..........................................................3
A. KEGIATAN POKOK..............................................................................................3
B. KEGIATAN............................................................................................................ 5
C. JADWAL KEGIATAN............................................................................................6
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN.......................................................................6
BAB III HASIL KEGIATAN ....................................................................................................7
A. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL..................................7
B. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT.........................................20
C. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIOROITAS RUMAH SAKIT. .23
D. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN............................................................................................................... 26
E. HASIL, TREND, ANALISA, TINDAK LANJUT DAN RENCANA PERBAIKAN
INDIKATOR MUTU.............................................................................................29
F. INSIDEN/KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN............................................36
G. INDIKATOR SURVEILANCE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.40
H. BUDAYA KESELAMATAN..................................................................................41
BAB IV PERBANDINGAN DATA.........................................................................................44
A. PERBANDINGAN DENGAN RUMAH SAKIT MEKAR SARI...............................44
B. PERBANDINGAN DENGAN STANDAR NASIONAL..........................................45
C. PERBANDINGAN DENGAN PRAKTIK TERBAIK...............................................46
BAB V PENUTUP............................................................................................................... 47
A. KESIMPULAN.....................................................................................................47
B. SARAN...............................................................................................................47

BAB I
PENDAHULUAN

iv
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi telah menetapkan untuk mengikuti program
Akreditasi Rumah Sakit. Salah satu penilaian dalam kelompok standar manajemen
rumah sakit dari program akreditasi adalah Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien
maka Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi mempunyai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang nantinya
dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi dan sebagai
manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.
Direktur Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi bersama sama dengan pimpinan unit
pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu di
setiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan prioritas
Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi tahun 2022. Berdasarkan hasil rapat koordinasi
Direktur Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi dan pimpinan – pimpinan unit
pelayanan dan unit kerja di Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi, maka ditetapkan indikator
mutu yang dilakukan pengukuran mutu. Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh
Tim PMKP bekerja sama dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh
Penanggung Jawab data unit terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja/instalasi
masing – masing yaitu supervisi oleh Kepala Instalasi/Unit. Selain pemantauan yang
dilakukan oleh instalasi/ unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui
supervisi dan validasi data oleh anggota tim PMKP.
Validasi data dilakukan oleh anggota tim PMKP dengan cara melakukan validasi
terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akan dinilai dilakukan dengan 4
systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel hasilnya
dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data
tentang indikator yang divalidasi. Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa
kemudian dikali 100%. Apabila didapatkan hasil >90% maka data dikatakan valid.
Laporan hasil analisa data semua indikator mutu Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi
dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan tim PMKP Rumah Sakit Bhakti Kartini
Bekasi.
Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/Unit terkait
sejak bulan Januari - Maret 2022. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan
dalam bentuk grafik-grafik. Hasil analisa data indikator mutu yang termasuk dalam
indikator mutu nasional RS dilakukan benchmarking dengan pencapaian mutu nasional.

v
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Bhakti Kartini Bekasi.
2. Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Bhakti Kartini melalui
pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkanyang dilakukan oleh setiap unit.
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien.
c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas Rumah Sakit Bhakti Kartini
mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Bhakti Kartini.

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

vi
 RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI
PERIODE BULAN JULI - SEPTEMBER 2022

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi dimulai bulan
Juli tahun 2022. Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan. Adapun indikator
mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:
I. INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Waktu Visit Dokter
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien

II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

 INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat Inap
2. Persentase Pelaksanaan Readback Ditandatangani Dalam Waktu 1x24 Jam
3. Kepatuhan Penyimpanan Obat yang Perlu Diwaspadai di Instalasi Farmasi
4. Pelaksanaan Timeout Sebelum Melakukan Pembedahan
5. Kepatuhan Cuci Tangan
6. Kepatuhan Pencegahan Resiko Pasien Jatuh

 INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

1. Ketepatan Waktu Visit Dokter Spesialis Jantung

vii
 INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS RS
1. Jumlah Total Klaim Pending Tagihan BPJS

 INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM

1. Penetapan Jenjang Status Kepegawaian Sesuai Tenggat Waktu

 INDIKATOR MANAJEMEN RESIKO

1. Pelaporan Kerusakan Alat Ditindaklanjuti Dalam 48 Jam

 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

1. Instalasi Gawat Darurat : Kemampuan Dalam Ketepatan Triase
2. Instalasi Poli Rawat Jalan : Ketepatan Kedatangan Poli Spesialis
3. Instalasi Rawai Inap : Assesment Keperawatan Diisi Lengkap <24 Jam Sejak
Pasien Datang
4. Instalasi Bedah : Kepatuhan Pelaksanaan Timeout
5. Ruang Bougenville Kebidanan : Edukasi ASI Eksklusif
6. Ruang Perina : Bayi Baru Lahir Dilakukan IMD
7. Ruang ICU / NICU : Kembalinya Pasien Ke Ruang ICU <72 Jam Dengan
Diagnosa yang Sama
8. Instalasi Radiologi : Pemeriksaan Ulang Rontgent Thorax
9. Laboratorium : Kesalahan Penulisan Hasil Laboratorium
10. Instalasi Farmasi : Kecepatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
11. Instalasi Gizi : Tidak Adanya Sisa Makanan Pasien
12. Instalasi Hemodialisa : Ketepatan Jadwal Pasien Hemodialisa
13. Customer Service : Komplain Pasien Ditindaklanjuti
14. Admisi Rawat Inap : Waktu Tunggu Perincian Rawat Inap
15. Security : Tidak Adanya Laporan Kehilangan
16. Laundry : Tidak Adanya Laporan Linen Hilang
17. Fisiotherapy : Jumlah Kejadian Luka Bakar
18. Keuangan : Keterlambatan Pembayaran Hutang Rumah Sakit
19. HRD : Pelatihan Karyawan Maksimal 20 Jam per Tahun
20. Casemix : Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Tagihan
21. Pendaftaran : Waktu Tunggu Pengambilan Nomor Antrian
22. IPRS : Terlaksananya Kalibrasi Alat Medis
23. Marketing : Tercapainya Janji Temu Semua Client

viii
 24. Kesling : Baku Mutu Limbah Cair Sesuai Standard
25. Rekam Medis : Pengembalian Rekam Medis 1x24 Jam Setelah Pasien
Pulang

III. INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN

1. Monitoring Area : Kejadian Reaksi Transfusi
2. Monitoring Area : Kejadian Serius Akibat Efek Samping Obat
3. Monitoring Area : Kesalahan Pengobatan yang Signifikan
4. Monitoring Area : Perbedaan Antara Diagnosa Medik Pra Operasi dan Post
Operasi
5. Monitoring Area : KTD Selama Sedasi Prosedural Tanpa Memandang Cara
Pemberian
6. Monitoring Area : KTD Semua Efek Samping Pemakaian Anastesi Tanpa
Memandang Cara Pemberian
7. Monitoring Area : KTD Berkaitan Dengan Identifikasi Pasien
8. Monitoring Area : Infeksi yang Berkaitan Dengan Perawatan Kesehatan atau
Penyakit Menular

IV. INDIKATOR SURVEILANCE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Kepatuhan Cuci tangan
2. Insiden Infeksi Darah Operasi (IDO)
3. Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) Akibat Pemasangan Kateter Urine
4. Infeksi Luka Infus
5. Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central Vena
Catheter (CVC)
6. Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) Di Unit
7. Kepatuhan Penggunaan APD
8. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan

B. KEGIATAN
1. Menetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Bhakti Kartini Bekasi sesuai dengan keputusan Direktur.
2. Membuat konsep regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman, Panduan serta program kerja
seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhakti
Kartini yang ditetapkan oleh Direktur.

ix
 3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruh staf di seluruh unit
pelayanan dan unit kerja yang ada di Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi.
4. Membuat usulan anggota Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi untuk mengikuti pelatihan eksternal PMKP yang
diselenggarakan oleh KARS.
5. Bersama dengan bidang dilkat menyelenggarakan pelatihan Penanggung Jawab (PJ)
data, workshop Analisa dan Validasi Data dan pelatihan PMKP internal untuk seluruh
penanggung jawab (PJ) data dan seluruh staf rumah sakit yang terlibat dalam
kegiatan PMKP Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi secara bertahap.
6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di semua unit
kerja di Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi.
7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh penanggungjawab data data unit dan
melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan instalasi/unit kerja terkait
di Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi.
9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing
instalasi / unit kerja.
10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. JADWAL KEGIATAN
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian/
unit dilakukan setiap bulan.
2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggung jawab
pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu yang dilaksanakan berkesinambungan.
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit setiap satu semester.

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit terkait
dalam sensus harian, direkap oleh penanggung jawab data unit, disupervisi oleh kepala
Instalasi/unit kerja terkait, divalidasi oleh anggota Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi. Validasi data dilakukan

x
 apabila ada indikator mutu dan perubahan PJ data. Analisa data dilakukan oleh unit
terkait bekerjasama dengan Tim PMKP. Analisa data dilengkapi dengan improvement
program dengan teknik analisa tulang ikan (fish bone analyse). Hasil analisa data
dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur dalam
bentuk Laporan Semester.

BAB III
HASIL KEGIATAN

A. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

96%

94%

92%

90%

88%

86%

84%

82%

80%
J ULI AG U STUS SEP TEMB ER

Interpretasi :
Target capaian indikator mutu kepatuhan kebersihan tahun 2022 sebesar 85%.
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan sudah mencapai standar.

Rekomendasi :
Tetap melakukan sosialisasi SPO dan melakukan audit kepatuhan pelaksaan oleh
IPCN dan IPCLN.

PLAN
Mempertahankan pencapaian indikator
DO
Monitoring dan pengawasan dari Kepala Ruangan/ Unit dalam pelaksanaan

xi
 kebersihan tangan.
STUDY
Indikator mutu kepatuhan cuci tangan sudah mencapai standar
ACTION
- Sosialisasi SPO dan melakukan audit kepatuhan pelaksaan oleh IPCN dan
IPCLN.
- Mempertahankan pencapaian sambil terus dilakukan evaluasi.

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

102%

100%

98%
J UL I AG U S TU S S EP TEMB ER
B U L AN

Interpretasi :
Kepatuhan penggunaan APD ditujukan untuk melindungi tenaga kesehatan dari
kontak material infeksi dari pasien, mengurangi resiko bahaya kecelakaan bagi para
pekerja, memberi perlindungan ke tubuh para pekerja dan sebagai usaha terakhir
apabila sistem perlidungan teknik tidak berfungsi.
Berdasarkan grafik di atas, kepatuhan penggunaan APD mengalami peningkatan dan
mencapai target 100% di bulan September 2022.

Rekomendasi :
- Sosialisasi dan monitoring pelaksanaan dan jumlah stok APD yang ada di setiap
unit
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO

PLAN
Mempertahankan pencapaian indikator

xii
 DO
Sosialisasi dan monitoring pelaksanaan pemakaian APD di unit kerja
STUDY
Indikator mutu kepatuhan pemakaian APD sudah mencapai standar
ACTION
- Sosialisasi dan memonitoring pelaksanaan dan jumlah stok APD yang ada di
setiap unit
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

102%

100%

98%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Interpretasi :
Identifikasi pasien merupakan upaya rumah sakit menjamin keselamatan pasien.
Identifikasi pasien yang benar akan menghindarkan pasien terhadap resiko
kesalahan prosedur tindakan, kesalahan pemberian obat dan lainnya.
Berdasarkan grafik di atas, kepatuhan identifikasi pasien belum mencapai standar.

Rekomendasi :
- Sosialisasi setiap hari sebelum melakukan tindakan.
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.

PLAN
Meningkatkan pencapaian indikator
DO

xiii
 Sosialisai dan momitoring pelaksanaan SPO identifikasi
Audit kepatuhan pelaksanaan SPO identifikasi oleh karu
STUDY
Indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien belum mencapai standar
ACTION
Sosialisai dan momitoring pelaksanaan SPO identifikasi oleh karu
Meningkatkan pencapaian sambil terus dilakukan evaluasi

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

WAKTU TANGGAP OPERASI SC EMERGENSI

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
BULAN

Interpretasi:
Indikator mutu Waktu Tanggap Operasi Citto menggambarkan tingkat keselamatan
pasien gawat darurat secara eksponensial berbanding lurus dengan waktu yang
dibutuhkan pasien sehingga mendapatkan pertolongan medissyang tepat. Tujuan
pemilihan ini agar terselenggara pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat. Selama triwulan III tidak ada operasi cito SC
kategori I yang dilakukan.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan pasien
sesuai dengan SPO yang ditetapkan rumah sakit.

PLAN

xiv
 Mempertahankan pencapaian indikator
DO
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO
STUDY
Tidak ada operasi SC cito kategori I yang dilakukan di triwulan III
ACTION
Sosialisasi SPO tetap dijalankan
Meningkatkan pencapaian sambil terus dilakukan evaluasi

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
BULAN

Interpretasi:
Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) bertujuan untuk mengetahui
waktu tunggu pelayanan pasien di rawat jalan sehingga terselenggaranya pelayanan
poliklinik pada hari kerja yang mudah dan cepat diakses oleh pasien. WTRJ ini
penting karena berkaitan dengan kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI 129/Menkes/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu tunggu rawat jalan adalah ≤ 60 menit.
Berdasarkan grafik di atas didapatkan bahwa waktu tunggu rawat jalan sudah sesuai
standar.

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
pendaftaran pasien rawat jalan sesuai SPO, melakukan asuhan pasien rawat jalan
sesuai SPO dan melakukan inovasi prosedur pendaftaran menggunakan teknologi
informasi terkini.

xv
 PLAN
Mempertahankan pencapaian standar waktu tunggu rawat jalan
DO
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
pendaftaran pasien rawat jalan sesuai SPO, melakukan asuhan pasien rawat
jalan sesuai SPO dan melakukan inovasi prosedur pendaftaran menggunakan
teknologi informasi terkini.
STUDY
Indikator mutu sudah sesuai standar
ACTION
Sosialisasi SPO tetap dijalankan
Meningkatkan pencapaian sambil terus dilakukan evaluasi

6. Penundaan Operasi Elektif

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Interpretasi :
Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan efisiensi
waktu tunggu operasi.
Indikator mutu penundaan operasi elektif pada grafik di atas menunjukkan kasus
penundaan operasi elektif telah memenuhi standar.

Rekomendasi:
Tetap menjalankan SPO agar tidak terjadi penundaan operasi elektif.

xvi
 PLAN
Mempertahankan capaian standar penundaan operasi elektif
DO
Kepala unit/ruangan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan penundaan
operasi elektif
STUDY
Capaian penundaan operasi elektif telah memenuhi standar
ACTION
Sosialisasi SPO tetap dijalankan
Mempertahankan pencapaian sambil terus dilakukan evaluasi
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

88%

86%

84%

82%

80%

78%

76%

74%

72%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
BULAN

Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan Waktu Visite Dokter bertujuan untuk mendapatkan
gambaran kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu memberikan pelayanan
medis kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya dengan standar capaian
adalah 80%.
Berdasarkan grafik di atas kepatuhan waktu visite dokter spesialis telah mengalami
peningkatan dan berada di atas standar.

Rekomendasi :
Tetap melakukan koordinasi dengan Yanmed tentang ketetuan jam visite kepada para
DPJP.

PLAN
Tercapai target untuk indikator kepatuhan waktu visite dokter
DO

xvii
 Kepala unit/ruangan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan waktu visite
dokter
STUDY
Kepatuhan terhadap jam visite dokter telah mengalami peningkatan dan berada di
atas standar
ACTION
1. Koordinasi dengan Yanmed tentang kepatuhan waktu visite dokter
2. Mempertahankan capaian yang telah didapat

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Interpretasi:
Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium bertujuan untuk mendukung
keselamatan pasien. Standar capaiannya sebesar 100% .
Berdasarkan grafik di atas, capaian pelaporan hasil kritis laboratorium mengalami
peningkatan dan mencapai standar di bulan September 2022.

Rekomendasi :
Tetap melakukakan sosialisasi dan monitoring SPO Pelaporan Hasil Kritis
Laboratorium.

PLAN
Meningkatkan pencapaian indikator
DO

xviii
 Monitoring dan pengawasan dari Kepala Ruangan/ Unit dalam pelaksanaan
pelaporan hasil kritis laboratorium.
STUDY
Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium mengalami peningkatan dan
mencapai standar di bulan September 2022.
ACTION
Mempertahankan capaian dengan tetap melakukan sosialisasi SPO Pelaporan
Hasil Kritis Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
BULAN

Interpretasi:
Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional
menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga terwujudnya
penyelenggaraan system pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan
keselamatanpasien. Kepatuhan penggunaan FORNAS sudah sesuai dengan standar.
Kondisi ini diharapkan dapat dipertahankan.

Rekomendasi :
- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
sesuai SPO.
- Instalasi Farmasi menambah indikator mutu dalam Standar Pelayanan Minimal
yang belum tercapai.

PLAN
Mempertahankan pencapaian indikator

xix
 DO
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai
SPO
STUDY
Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional telah
sesuai standar
ACTION
Sosialisasi SPO pelayanan farmasi tetap dijalankan
Mempertahankan pencapaian sambil terus dilakukan evaluasi

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Interpretasi :
Kepatuhan terhadap clincal pathway menggambarkan terselenggaranya standarisasi
proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta
penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan kepatuhan terhadap clincal pathway telah
mencapai standar kecuali bulan Agustus.

Rekomendasi :
Melakukan monitoring dan pengawasan dari Kepala Ruangan/Unit dalam pelaksanaan
kepatuhan terhadap alur klinis agar target dapat tercapai.

PLAN
Tercapai target untuk indicator kepatuhan terhadap alur klinis
DO

xx
 Kepala unit/ruangan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kepatuhan
terhadap alur klinis
STUDY
Capaian data kepatuhan terhadap alur klinis mengalami penurunan di bulan
Agustus tetapi kembali meningkat di bulan September
ACTION
- Mempertahankan capaian dengan melakukan monitoring dan pengawasan dari
Kepala Ruangan/ Unit dalam pelaksanaan kepatuhan terhadap alur klinis.
- Sosialisasi tentang Clinical Pathway kepada PPA.

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

101%

100%

99%

98%

97%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Interpretasi :
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh merupakan indikator keselamatan
pasien.
Berdasarkan grafik di atas, kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh belum
mencapai standar.

Rekomendasi :
Meningkatkan koordinasi unit kerja dengan Instalasi pemeliharaan sarana rumah
sakit.

PLAN
Tercapai target untuk indikator kepatuhan terhadap upaya pencegahan risiko
pasien jatuh

xxi
 DO
Kepala unit/ruangan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh
STUDY
Indikator mutu Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
belum memenuhi standar
ACTION
Sosialisasi SPO resiko jatuh tetap dijalankan
Monitoring dan pengawasan dari Kepala Ruangan/ Unit dalam pelaksanaan
kepatuhan terhadap upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
BULAN

Interpretasi :
Berdasarkan grafik indikator kecepatan waktu tanggap komplain di atas terlihat sudah
mencapai standar.

Rekomendasi :
Mempertahankan pelaksanaan SPO Waktu Tanggap Komplain agar capaian tetap
memenuhi standar.

PLAN
Mempertahankan pencapaian indikator
DO
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
komplain sesuai SPO

xxii
 STUDY
Pelayanan komplain pasien sudah dilakukan sesuai standar
ACTION
Sosialisasi SPO kepuasan pasien
Mempertahankan pencapaian sambil terus dilakukan evaluasi

13. Kepuasan Pasien

KEPUASAN PASIEN
105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Interpretasi :
Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang merupakan hasil
dari membandingkan pelayanan yang diberikan dengan harapan.
Berdasarkan grafik diatas tampak kepuasan pasien belum mencapai standar.
Kepuasan pasien merupakan sebuah pencapaian rumah sakit dalam memberikan
pelayanan prima.

Rekomendasi :
- Kepala unit melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan waktu tanggap
komplain
PLAN
Melakukan monitoring dan supervisi mengenai kepuasan pasien
DO

xxiii
Monitoring berjalan
STUDY
Kepuasan pasien belum mencapai standar
ACTION
- Sosialisasi SPO Kepuasan pasien tetap dijalankan
- Monitoring dan pengawasan dari Kepala Ruangan/Unit dalam pelaksanaan
kecepatan waktu tanggap komplain

xxiv
B. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

I. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

BULAN RATA-RATA
N INDIKATOR STANDAR KESESUAIAN
O JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1 IGD - Ketepatan triase 100% 86% 87% 100% 91% Tidak Sesuai
2 Poli - Ketepatan kedatangan poli 100% 96% 96% 97% 96% Tidak Sesuai
spesialis
3 Rawat Inap - Assesment keperawatan
diisi lengkap <24 jam sejak pasien 100% 99% 100% 100% 99% Tidak Sesuai
datang
4 OK - Kepatuhan pelaksanaan timeout 100% 99% 100% 100% 99% Tidak Sesuai
5 ICU/NICU - Kembalinya pasien ke
ruangan <72 jam dengan diagnosa yang 3% 0% 0% 1% 0,3% Sesuai
sama
6 R. Bougenville Kebidanan - Edukasi asi 100% 96% 100% 100% 98% Tidak Sesuai
ekslusif
R. Perina - Bayi baru lahir dilakukan IMD
7 100% 100% 75% 100% 91% Tidak Sesuai
8 Radiologi - Pemeriksaan ulang rontgent 0% 0% 0% 0% 0% Sesuai
thorax
9 Laboratorium - Kesalahan penulisan 0% 0% 0% 1% 0,3% Tidak Sesuai

20
 hasil
10 Farmasi - Kecepatan waktu penerimaan 100% 99% 98% 97% 98% Tidak Sesuai
obat racikan
11 Gizi - Tidak adanya sisa makanan 20% 16% 14% 15% 15% Sesuai
pasien
12 Hemodialisa - Ketepatan jadwal pasien 100% 95% 91% 95% 93% Tidak Sesuai
hemodialisa
13 Customer Service - Komplain pasien 100% 100% 100% 100% 100% Sesuai
ditindaklanjuti
14 Adm Rawat Inap - Waktu tunggu 100% 92% 83% 100% 91% Tidak Sesuai
perincian rawat inap
15 Security - Tidak adanya laporan 0% 0% 0% 0% 0% Sesuai
kehilangan
16 Laundry - Tidak adanya laporan linen 0% 0% 0% 0% 0% Sesuai
hilang
17 Fisiotherapy - Jumlah kejadian luka 0% 0% 0% 0% 0% Sesuai
bakar
18 Keuangan - Keterlambatan pembayaran 0% 1% 6% 6% 4% Tidak Sesuai
hutang RS
19 HRD - Pelatihan karyawan maksimal 20 100% 7% 75% 92% 58% Tidak Sesuai
jam pertahun
20 Casemix - Ketidaklengkapan dokumen 0% 0% 0% 0% 0% Sesuai
pendukung tagihan

21
21 Pendaftaran - Waktu tunggu 100% 99% 99% 99% 99% Tidak Sesuai
pengambilan nomor antrian
22 IPRS - Terlaksananya kalibrasi alat 100% - - - - -
medis
23 Marketing - Tercapainya janji temu 100% 87% 87% 88% 87% Tidak Sesuai
semua client
24 Kesling - Baku mutu limbah cair sesuai 100% 100% 100% 100% 100% Sesuai
standar
25 Rekam Medis - Pengembalian rekam 100% 66% 41% 40% 49% Tidak Sesuai
medis 1x24 jam setelah pasien pulang

22
II. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis Jantung

Ketepatan Waktu Visite

Dokter Spesialis Jantung
100%

95%

90%

85%

80%

75%

70%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai ketepatan waktu visite

dokter spesialis jantung
Do Monitoring dan sosialisasi pelaksanaan waktu visite dokter spesialis
jantung
Study Ketepatan waktu visite dokter spesialis jantung sudah mencapai
standar
Action Supervisi untuk mempertahankan capaian

III. INDIKATOR MANAJEMEN RESIKO

Pelaporan Kerusakan Alat Ditindaklanjuti Dalam 48 Jam

Pelaporan Kerusakan Alat Ditindaklanjuti

Dalam 48 Jam
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai laporan kerusakan alat

23
 Do Monitoring dan sosialisasi pelaksanaan SPO keruskan alat
Study Pelaporan kerusakan alat yang ditindaklanjui dalam 48 jam belum
mencapai standar tetapi sudah mengalami peningkatan
Action Meningkatkan hasil capaian agar dapat memenuhi standar 100%

IV. INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM

Penetapan Jenjang Stasus Kepegawaian Sesuai Tenggat Waktu

Penetapan jenjang status kepegawaian sesuai

tenggat waktu
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai penetapan jenjang

status kepegawaian sesuai tenggat waktu
Do Monitoring dan sosialisasi pelaksanaan SPO penetapan status
kepegawaian
Study Penetapan jenjang status kepegawaian sesuai tenggat waktu belum
mencapai standar
Action Meningkatkan hasil capaian agar dapat mencapai standar 100&

24
V. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS RUMAH SAKIT
Jumlah Total Klaim Pending Tagihan BPJS

Jumlah Total Klaim Pending

4%

3%

2%

1%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai jumlah tagihan BPJS

Rajal dan Ranap
Do Monitoring jumlah kasus pending klaim tagihan BPJS
Study Jumlah klaim pending tagihan BPJS pada triwulan 3 telah memenuhi
standar
Action Tetap melakukan monitoring dan supervisi untuk mempertahankan
capaian

VI. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN
1. Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat Inap

Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien

Rawat Inap
101%

100%

99%

98%

97%

96%

95%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai kepatuhan

25
 pelaksanaan identifikasi pasien
Do Monitoring dan sosialisasi pelaksanaan SPO identifikasi
Study Kepatuhan identifikasi tidak mencapai standar
Action Sosialisasi SPO Identifikasi Pasien

2. Persentase Pelaksanaan Readback Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi Dalam

Waktu 1 x 24 Jam

Persentase Pelaksanaan Readback

100%

95%

90%

85%

80%

75%

70%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai pelaksanaan read

back
Do Monitoring dan sosialisasi pelaksanaan SPO read back
Study Kepatuhan pelaksanaan read back telah mencapai standar
Action Mempertahankan hasil capaian

3. Kepatuhan Penyimpanan Obat yang Perlu Diwaspadai di Instalasi Farmasi

Penyimpanan Obat yang Perlu Diwaspadai di

Instalasi Farmasi
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai penyimpanan obat

26
 yang perlu diwaspadai di instalasi farmasi
Do Monitoring berjalan
Study Hasil capaian telah memenuhi standar
Action Mempertahankan capaian

4. Pelaksanaan Timeout Sebelum Melakukan Pembedahan

Pelaksanaan Timeout Sebelum Melakukan

Pembedahan
101%

100%

99%

98%

97%

96%

95%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai pelaksanaan time out

sebelum melakukan pembedahan
Do Monitoring dan sosialisasi pelaksanaan SPO timeout sebelum
melakukan pembedahan
Study Kepatuhan pelaksanaan timeout mengalami penurunan
Action Meningkatkan hasil capaian

5. Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan Cuci Tangan

92%
91%
90%
89%
88%
87%
86%
85%
84%
83%
82%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai kepatuhan kebersihan

27
 tangan
Do Monitoring berjalan
Study Hasil capaian kepatuhan cuci tangan telah melebihi standar
Action Supervisi untuk mempertahankan capaian

6. Kepatuhan Pencegahan resiko pasien jatuh pada pasien rawat inap

Kepatuhan pencegahan resiko pasien jatuh

102%

100%

98%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Plan Melakukan monitoring dan supervise mengenai kepatuhan

pencegahan resiko jatuh
Do Monitoring berjalan
Study Terjadi penurunan untuk kepatuhan pencegahan resiko pasien jatuh
Action Melakukan supervise dan monitoring untuk meningkatkan pencapaian

28
C. HASIL TREND, ANALISA, TINDAK LANJUT DAN RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR MUTU
1. Indikator Nasional Mutu

NO INDIKATOR NASIONAL MUTU TARGET JULI AGUSTUS SEPTEMBER KUMULATIF

1 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80% 100% 0% 100% 67%

2 Ketepatan waktu visit dokter 80% 78% 85% 87% 83%
3 Penundaan operasi elektif 5% 1% 0% 0% 0,33%
4 Waktu tunggu rawat jalan 100% 100% 100% 100% 100%
5 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi 80% 0% 0% 0% 0%
6 Kecepatan waktu tanggap komplain 100% 100% 100% 100% 100%
7 Kepuasan pasien 100% 88% 90% 84% 87%
8 Kepatuhan penggunaan formularium nasional 100% 99% 99% 100% 99%
9 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 99% 99% 98% 99%
10 Kepatuhan kebersihan tangan 85% 90% 88% 95% 91%
11 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% 81% 81% 100% 87%
12 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 99% 99% 99% 99%
13 Kepatuhan penggunaan APD 100% 99% 99% 100% 99%

Berdasarkan data yang sudah dikumpulkan untuk Indikator Nasional Mutu, indikator yang sudah sesuai target adalah ketepatan waktu
visit dokter, penundaan operasi elektif, waktu tunggu rawat jalan, kecepatan waktu tanggap komplain, dan kepatuhan kebersihan
tangan.

29
Namun masih ada data yang di bawah target yaitu kepatuhan terhadap clinical pathway, kepuasan pasien, kepatuhan penggunaan
formularium nasional, kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh, pelaporan hasil kritis laboratorium, kepatuhan identifikasi
pasien dan kepatuhan penggunaan APD. Untuk data yang berada di bawah target dilakukan analisa mendalam mengenai data tersebut.
Setelah dilakukan analisa kemudian dilakukan rencana tindak lanjut untuk perbaikan dalam data tersebut.
a. Analisa data Indikator Nasional Mutu

RENCANA
BULAN TREND ANALISA
NO INDIKATOR STANDAR TINDAK LANJUT

JULI AGUSTUS SEPTEMBER

1 Ketepatan waktu 80% 78% 85% 87% Trend capaian Hasil capaian Sosialisasi dan
visit dokter meningkat sesuai target monitoring
pelaksanaan SPO

KETEPATAN WAKTU VISIT DOKTER

88%

86%

84%

82%

80%

78%

76%

74%

72%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
BULAN

30
 - Trend : Capaian meningkat
- Analisis dengan menggunakan Run Chart : Perbaikan sudah tampak membaik dan mencapai target
- Rencana tindak lanjut : Sosialisasi dan monitoring pelaksanaan SPO

Plan Tercapai target untuk indikator kepatuhan waktu visite dokter

Do Kepala unit/ruangan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan waktu visite dokter
Study Kepatuhan terhadap jam visite dokter telah mengalami peningkatan dan berada di atas standar
Action 1. Koordinasi dengan Yanmed tentang kepatuhan waktu visite dokter
2. Mempertahankan capaian yang telah didapat

b. Analisa data Indikator Mutu Unit

BULAN RENCANA
NO INDIKATOR STANDAR TREND ANALISA
JULI AGUSTUS SEPTEMBER TINDAK LANJUT
1 IGD - Ketepatan 100% 86% 87% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
triase belum belum monitoring dan
mencapai target mencapai target evaluasi
2 Poli - Ketepatan 100% 96% 96% 97% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
kedatangan poli belum belum monitoring dan
spesialis mencapai target mencapai target evaluasi
3 Rawat Inap - 100% 99% 100% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Assesment sesuai target sesuai target monitoring dan
keperawatan diisi evaluasi
lengkap <24 jam

31
 sejak pasien
datang
4 OK - Kepatuhan 100% 99% 100% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
pelaksanaan mencapai target mencapai target monitoring dan
timeout evaluasi
5 ICU/NICU - 3% 0% 0% 1% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Kembalinya sesuai target sesuai target monitoring dan
pasien ke evaluasi
ruangan <72 jam
dengan diagnosa
yang sama
6 R. Bougenville 100% 96% 100% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Kebidanan - sesuai target sesuai target monitoring dan
Edukasi asi evaluasi
ekslusif
7 R. Perina - Bayi 100% 100% 75% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
baru lahir sesuai target sesuai target monitoring dan
dilakukan IMD evaluasi
8 Radiologi - 0% 0% 0% 0% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Pemeriksaan mencapai target mencapai target monitoring dan
ulang rontgent evaluasi
thorax
9 Laboratorium - 0% 0% 0% 1% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Kesalahan belum belum monitoring dan

32
 penulisan hasil mencapai target mencapai target evaluasi
10 Farmasi - 100% 95% 99% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Kecepatan waktu belum belum monitoring dan
penerimaan obat mencapai target mencapai target evaluasi
racikan
11 Gizi - Tidak 20% 16% 14% 15% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
adanya sisa mencapai target mencapai target monitoring dan
makanan pasien evaluasi
12 Hemodialisa - 100% 95% 91% 95% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Ketepatan jadwal belum belum monitoring dan
pasien mencapai target mencapai target evaluasi
hemodialisa
13 Customer Service 100% 100% 100% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
- Komplain sesuai target sesuai target monitoring dan
pasien evaluasi
ditindaklanjuti
14 Adm Rawat Inap 100% 92% 83% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
- Waktu tunggu sesuai target sesuai target monitoring dan
perincian rawat evaluasi
inap
15 Security - Tidak 0% 0% 0% 0% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
adanya laporan mencapai target mencapai target monitoring dan
kehilangan evaluasi
16 Laundry - Tidak 0% 0% 0% 0% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan

33
 adanya laporan mencapai target mencapai target monitoring dan
linen hilang evaluasi
17 Fisiotherapy - 0% 0% 0% 0% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Jumlah kejadian mencapai target mencapai target monitoring dan
luka bakar evaluasi
18 Keuangan - 0% 1% 6% 6% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Keterlambatan belum belum monitoring dan
pembayaran mencapai target mencapai target evaluasi
hutang RS
19 HRD - Pelatihan 100% 7% 75% 92% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
karyawan belum belum monitoring dan
maksimal 20 jam mencapai target mencapai target evaluasi
pertahun
20 Casemix - 0% 0% 0% 0% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Ketidaklengkapan sesuai target sesuai target monitoring dan
dokumen evaluasi
pendukung
tagihan
21 Pendaftaran - 100% 99% 99% 98% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Waktu tunggu belum belum monitoring dan
pengambilan mencapai target mencapai target evaluasi
nomor antrian
22 IPRS - 100%  -  -  - - - -
Terlaksananya

34
 kalibrasi alat
medis
23 Marketing - 100% 87% 87% 88% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Tercapainya janji belum belum monitoring dan
temu semua mencapai target mencapai target evaluasi
client
24 Kesling - Baku 100% 100% 100% 100% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
mutu limbah cair sesuai target sesuai target monitoring dan
sesuai standar evaluasi
25 Rekam Medis - 100% 66% 41% 40% Trend capaian Hasil capaian Tetap melakukan
Pengembalian belum belum monitoring dan
rekam medis mencapai target mencapai target evaluasi
1x24 jam setelah
pasien pulang

D. INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN

Berdasarkan laporan insiden yang diterima oleh Tim PMKP, diketahui bahwa terdapat insiden selama periode bulan Juli - September 2022.

35
 UNIT JENIS BAND TINDAKAN YANG RENCANA TINDAK
NO TANGGAL INSIDEN
PELAPOR INSIDEN RESIKO DILAKUKAN LANJUT
1 25/07/2022 IGD Kesalahan pemberian dosis KNC Obs K/U pasien, Investigasi sederhana
obat Amidaron TTV pasien per 1
jam

2 12/09/2022 ICU Kesalahan pengetikan hasil Pengambilan

KTC Investigasi sederhana
laboratorium darah ulang

Kesalahan barcode nama Konfirmasi ke

16/09/2022 Farmasi KNC ruang bougenville Investigasi sederhana
pasien
3 minta barcode
yang benarnya.

25/09/2022 IGD Kesalahan penyerahan hasil KTC Diberikan hasil Investigasi sederhana
4 laboratorium yang sebenarnya

Sepanjang periode Juli - September 2022 terdapat empat insiden, yaitu satu insiden Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dengan band resiko
berwarna hijau, satu insiden Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dengan band resiko warna biru, dan dua insiden Kejadian Tidak Cedera (KTC)
dengan band resiko berwarna biru.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

36
 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN BULAN INSIDEN JUMLAH KEJADIAN GRADE
Ketepatan Identifikasi pasien September Kesalahan barcode nama pasien 1
Kesalahan penyerahan hasil 1
laboratorium
Peningkatan Komunikasi yang efektif September Kesalahan penyerahan hasil 1
laboratorium
Peningkatan keamanan obat yang perlu - Tidak ada insiden keselamatan - -
diwaspadai (high-alert) pasien
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, - Tidak ada insiden keselamatan - -
tepat pasien operasi pasien
Pengurangan risiko infeksi terkait - Tidak ada insiden keselamatan - -
pelayanan Kesehatan pasien
Pengurangan risiko pasien jatuh - Tidak ada insiden keselamatan - -
pasien

37
1. Monitoring Area : Kejadian reaksi transfuse
JUMLAH REAKSI
NO BULAN JUMLAH TRANSFUSI
TRANSFUSI
1 Juli 70 0
2 Agustus 34 0
3 September 45 0
Tabel 1. Kejadian reaksi transfusi

2. Monitoring Area : Insiden keselamatan pasien

NO BULAN KPC KNC KTC KTD SENTINEL

1 Juli 0 1 0 0 0

2 Agustus 0 0 0 0 0

3 September 0 1 2 0 0

TOTAL 0 2 2 0 0

Tabel 2. Jumlah insiden berdasarkan jenis insiden

KTD Bulan Juli - September 2022

BULAN INSIDEN JUMLAH GRADE

INSIDEN
Juli - - -
Agustus - - -
September - - -
Tabel 3. Jumlah KTD yang terjadi

Kejadian Sentinel Bulan Juli - September 2022

BULAN INSIDEN JUMLAH GRADE
INSIDEN
April - - -
Mei - - -
Juni - - -
Tabel 4. Jumlah Kejadian Sentinel yang terjadi

38
3. Monitoring Insiden

NO MONITORING AREA JULI AGUSTUS SEPTEMBER

1 Kejadian serius akibat efek Tidak ada Tidak ada Tidak ada
samping obat
2 Kesalahan pengobatan yang Tidak ada Tidak ada Tidak ada
signifikan
3 Perbedaan antara Diagnosa Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Medik Pra Operasi dan Post
Operasi
4 KTD selama sedasi procedural Tidak ada Tidak ada Tidak ada
tanpa memandang cara
pemberian
5 KTD semua efek samping Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pemakaian anastesi tanpa
memandang cara pemberian
6 KTD berkaitan dengan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
identifikasi pasien
7 Infeksi yang berkaitan dengan Terdapat Terdapat Terdapat
perawatan Kesehatan atau pasien Covid pasien pasien Covid
penyakit menular Rawat inap Covid Rawat inap
sebanyak 5 Rawat inap sebanyak 7
kasus sebanyak 6 kasus
kasus dan
1 kasus
difteri

Berdasarkan tabel diatas, diketahui ditemukannya kejadian infeksi yang berkaitan

dengan perawatan kesehatan atau penyakit menular sebanyak 18 kasus Covid dan 1
kasus difteri yang ada pada periode Juli - September 2022 di Rumah Sakit Bhakti Kartini.

E. INDIKATOR SURVEILANCE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

39
NO INDIKATOR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

1 Kepatuhan cuci tangan 87% 89% 91%

2 Insiden infeksi darah operasi (IDO) 0 0 0
3 Insiden infeksi saluran kemih (ISK) 0 0 0
akibat pemasangan kateter urine
4 Infeksi luka infus 0 0 0
5 Insiden infeksi aliran darah primer
(IADP) akibat pemasangan central vena 0 0 0
catheter (CVC)
6 Ketersediaan alat pelindung diri (APD) 100% 100% 100%
di unit
7 Kepatuhan penggunaan APD 85% 89% 92%
8 Kejadian Dekubitus selama masa 0 0 0
perawatan

40
F. BUDAYA KESELAMATAN
RENCANA
NO INDIKATOR TARGET JULI AGUSTUS SEPTEMBER AKUMULASI TREND ANALISA
TINDAK LANJUT
1 Kepatuhan Trend Hasil Tetap melakukan
Kebersihan 85% 90% 88% 95% 91% capaian capaian monitoring dan
Tangan meningkat telah evaluasi
melebihi
target
2 Kepatuhan Trend Hasil Melakukan
penggunaan 100% 99% 99% 100% 99,3% capaian capaian monitoring dan
Alat meningkat belum evaluasi
Pelindung sesuai
Diri (APD) target

41
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

96%

94%

92%

90%

88%

86%

84%

82%

80%
J ULI AG USTU S S EP TEMB ER

Berdasarkan grafik Kepatuhan Kebersihan Tangan, seluruh karyawan RS Bhakti

Kartini sudah melakukan kepatuhan kebersihan tangan sesuai standar.
- Trend : Capaian meningkat
- Analisis dengan menggunakan Run Chart : Capaian Triwulan III tahun 2022
sudah sesuai target
- Rencana tindak lanjut : Monitoring dan Evaluasi
Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai kepatuhan
kebersihan tangan
Do Monitoring berjalan
Study Tidak ada hambatan dalam pelaksanaan
Action Hasil capaian sesuai target

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

102%

100%

98%
J UL I AGUSTUS S EP TEMB ER
B U L AN

42
Berdasarkan grafik Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD), seluruh
karyawan RS Bhakti Kartini sudah melakukan upaya penggunaan APD sesuai area
kerja yang sudah sesuai dengan standar dan mengalami peningkatan
- Trend : Capaian meningkat
- Analisis dengan menggunakan Run Chart : Capaian Triwulan III tahun 2022
sesuai target
- Rencana tindak lanjut : Monitoring dan Evaluasi
Plan Melakukan monitoring dan supervisi mengenai kepatuhan
penggunaan APD
Do Monitoring berjalan
Study Terjadi peningkatan kepatuhan penggunaan APD pada triwulan III
2022
Action Melakukan monitoring dan evaluasi

43
 BAB IV
PERBANDINGAN DATA

A. PERBANDINGAN DENGAN RUMAH SAKIT MEKAR SARI

NO INDIKATOR RSBK RSMS KESIMPULAN
Kepatuhan Kebersihan Capaian RSBK di bawah
1 91% 100%
Tangan capaian RSMS
Kepatuhan Penggunaan Capaian RSBK di bawah
2 99% 100%
APD capaian RSMS
Kepatuhan Identifikasi Capaian RSBK di bawah
3 99% 100%
Pasien capaian RSMS
Waktu Tanggap Operasi Tidak ada operasi seksio
4 Seksio Sesarea 0% 100% sesarea emergensi di
Emergensi RSBK
Waktu Tunggu Rawat Capaian RSBK di atas
5 100% 82%
Jalan capaian RSMK
Penundaan Operasi Capaian RSBK di bawah
6 0,33% 0%
Elektif capaian RSMS
Kepatuhan Waktu Visit Capaian RSBK di atas
7 83% 81%
Dokter capaian RSMK
Pelaporan Hasil Kritis Capaian RSBK di bawah
8 87% 100%
Laboratorium capaian RSMS
Kepatuhan Penggunaan Capaian RSBK di atas
9 99% 88%
Formularium Nasional capaian RSMK
Kepatuhan Terhadap Alur Capaian RSBK di bawah
10 67% 80%
Klinis (Clinical Pathway) capaian RSMS
Kepatuhan Upaya
Capaian RSBK di bawah
11 Pencegahan Risiko 99% 100%
capaian RSMS
Pasien Jatuh
Kecepatan Waktu Capaian RSBK sama
12 100% 100%
Tanggap Komplain dengan capaian RSMK
Capaian RSBK di bawah
13 Kepuasan Pasien 87% 92%
capaian RSMS

44
B. PERBANDINGAN DENGAN STANDAR NASIONAL
NO INDIKATOR RSBK STANDAR KESIMPULAN
Kepatuhan Kebersihan
1 91% ≥ 85% Capaian RSBK di atas standar
Tangan
Kepatuhan Penggunaan Capaian RSBK di bawah
2 99% 100%
APD standar
Kepatuhan Identifikasi Capaian RSBK di bawah
3 99% 100%
Pasien standar
Waktu Tanggap Operasi
Tidak ada operasi seksio
4 Seksio Sesarea 0% > 80%
sesarea emergensi di RSBK
Emergensi
Waktu Tunggu Rawat
5 100% ≥ 80% Capaian RSBK di atas standar
Jalan
Penundaan Operasi Capaian RSBK sesuai dengan
6 0,33% < 5%
Elektif standar
Kepatuhan Waktu Visit
7 83% ≥ 80% Capaian RSBK di atas standar
Dokter
Pelaporan Hasil Kritis Capaian RSBK di bawah
8 87% 100%
Laboratorium standar
Kepatuhan Penggunaan
9 99% ≥80% Capaian RSBK di atas standar
Formularium Nasional
Kepatuhan Terhadap
Capaian RSBK di bawah
10 Alur Klinis (Clinical 67% ≥80%
standar
Pathway)
Kepatuhan Upaya
Capaian RSBK di bawah
11 Pencegahan Risiko 99% 100%
standar
Pasien Jatuh
Kecepatan Waktu
12 100% ≥80% Capaian RSBK di atas standar
Tanggap Komplain
13 Kepuasan Pasien 87% > 76.61% Capaian RSBK di atas standar

45
C. PERBANDINGAN DENGAN PRAKTIK TERBAIK
Jurnal: Indeks Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kabupaten Polewali Mandar
NO INDIKATOR RSBK JURNAL KESIMPULAN
Capaian RSBK di atas capaian
1 Kepuasan Pasien 87% 68,93%
jurnal

46
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi
saat ini sudah mendapatkan dukungan yang maksimal dari Direktur dan seluruh staf
Rumah sakit. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam
sistemika kerjanya.
Kedisiplinan dalam pelaporan mutu, insiden/KTD, dan budaya keselamatan juga
harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Penanggung Jawab Mutu Unit tentang upaya peningkatan
mutu harus selalu di update dan dilaksanakan.

B. SARAN
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai
upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun
penanggung jawab mutu di unit.
2. Peningkatan pemahaman unit kerja tentang PMKP melalui pelatihan internal
PMKP secara bertahap untuk seluruh pegawai rumah sakit.
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
program, Panduan dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya
peningkatan mutu di Rumah Sakit Bhakti Kartini Bekasi.
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat ditampilkan
dan pertanggungjawabkan di public.
5. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang telah dibuat
untuk mendapat hasil penilaian mutu yang tidak bias dan berkualitas.
Demikian Laporan Triwulan III 2022 ini kami buat, untuk dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh Disusun Oleh

Direktur Ketua Tim PMKP

Dr. Titi A Nasution, MARS Dr. Agust

47
48