FPOK-UPI-F-PER-10 Rev.

00
FPOK UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

FORMAT PENILAIAN
DAFTAR TILIK EVALUASI LABORATORIUM OSCE
PERAWATAN COLOSTOMY
Nama Mahasiswa : …………………………………………………. Ruangan:………………………………….
NIM : …………………………………………………. Tgl :………………………………….
Mata Ajaran : ………………………………………………….

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A. ALAT
1. Sarung tangan bersih
2. Handuk Mandi
3. Air hangat
4. Sabun mandi yang lembut
5. Tissue
6. Kantong kolostomi bersih dengan ukuran sesui
ukuran stoma
7. Bengkok atau pispot
8. Kassa
9. Vaseline
10. Tempat sampah
B. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
C. Tahap Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan kesiapan pasien
6. Mencuci tangan
D. Tahap Kerja
1. Mendekatkan alat-alat ke klien
2. Pasang selimut mandi
3. Dekatkan bengkok ke dekat klien
4. Pasang sarung tangan bersih
5. Buka kantong lama dan buang ketempat sampah
6. Bersihkan stoma dan kulit sekitar stoma dengan
sabun lembut dan air hangat
7. Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar
faeces tidak mengotori kulit yang sudah
dibersihkan
8. Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau
kassa
9. Buka kassa atau tissue pelindung stoma lalu
bersihkan
10. Pasang kantong stoma
11. Beri Vaseline atau salep sekitar kulit apabila
kantong stoma terlalu besar
12. Buka sarung tangan
 FPOK-UPI-F-PER-10 Rev. 00
FPOK UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

D. Tahap Terminasi
1. Merapikan pasien dan Merapikan alat-alat
2. Mencuci tangan
3. Melakuakan evaluasi dan menyampaikan
rencana tindak lanjut
4. Berpamitan
TOTAL

Nilai : Bandung, ……………………………

Penguji,

( ___________________________ )