PANDUAN

PRAKTIKUM LABORATORIUM

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2016

1
 Visi STIKES Mataram

Menjadi Institusi pendidikan tinggi kesehatan yang mampu berdaya saing nasional, dan
menghasilkan lulusan tenaga kesehatan yang menguasai ilmu pengetahuan dan teknologi
kesehatan praktis pada tahun 2025.

Misi STIKES Mataram

1. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan yang akuntabel yang didukung oleh sumber daya
manusia yang berstandar nasional
2. Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian tepat guna bagi masyarakat
3. Menyelenggarakan dan mengembangkan pengabdian masyarakat berdasarkan hasil
penelitian tepat guna untuk peningkatan kualitas kesehatan masyarakat

Visi Prodi Ners STIKES Mataram

Menjadi Program Studi Ners yang mampu berdaya saing, dan menghasilkan lulusan Ners yang
profesional dengan unggulan di bidang Community Health Care pada tahun 2025.

Misi Prodi Ners STIKES Mataram

1. Menyelenggarakan pendidikan akademik dan profesi keperawatan yang akuntabel yang

didukung oleh sumber daya yang berstandar nasional maupun global
2. Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian terkini dan tepat guna yang berbasis
pada community health care
3. Menyelenggarakan dan mengembangkan pengabdian masyarakat berdasarkan hasil
penelitian kesehatan yang berbasis pada community health care untuk peningkatan kualitas
kesehatan masyarakat
4. Membangun jejaring kerjasama untuk menjamin terselenggaranya tridarma perguruan tinggi
yang berkualitas

2
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................................3
CHECKLIST PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE............................................................................4
CHEKLIST PERAWATAN LUKA.........................................................................................................6
CHECKLIST PEMASANGAN INFUS...................................................................................................8
CHECKLIST PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK: EKG...............................................................................10
CHECKLIST LATIHAN ROM............................................................................................................11
CHEKLIST INJEKSI ( IV, IM, IC, SC ).................................................................................................13
CHECKLIST BALUT BIDAI...............................................................................................................15
CHECKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH.................................................................................17
CHECKLIST VULVA HYGIENE.........................................................................................................19
CHECKLIST PENGUKURAN ANTROPOMETRI.................................................................................20
CHEKLIST PENGKAJIAN PERKEMBANGAN....................................................................................22
CHECKLIST PERAWATAN PAYUDARA IBU PRENATAL...................................................................24
CHECKLIST PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN.......................................................................26
CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK...................................................................................................27
CHECKLIST INHALASI NEBULIZER..................................................................................................31
CHECKLIST PEMBERIAN OKSIGEN.................................................................................................32
CHEKLIST PEMASANGAN KATETER WANITA................................................................................33
CHECKLIST PEMASANGAN KATETER PADA PRIA..........................................................................35

3
 CHECKLIST PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE
NAMA MAHASISWA :

NPM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medic pasien
2 cuci tangan
3 Persiapan Alat dan Bahan :
 NGT dengan ukuran yang sesuai kebutuhan
 Pelumas larut dalam air
 Spuit 50 ml
 Stetoskop
 Plester
 Gunting plester
 Segelas air dan sedotan/Strip indikator pH
 Nierbekken / bengkok
 Spatel lidah
 Handuk / alas dada
 Sarung tangan bersih
 Tissu wajah / kassa bersih
 Penlight
 Makanan cair yang akan diberikan

B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privasi pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C Tahap Kerja
1. Letakkan semua peralatan di samping tempat
tidur klien.
2. Bantu klien untuk posisi duduk yang nyaman
(semi fowler / fowler tinggi bila klien sadar) atau
posisi supine dengan kepala fleksi (bila klien tidak
sadar).
3. Letakkan handuk / alas dada klien. Taruh tissu
wajah/ kassa bersih dalam jangkauan.
4. Berdiri di sebelah kanan tempat tidur klien bila
perawat pengguna tangan kanan atau sebelah kiri
jika perawat kidal.
5. Cek kepatenan lubang hidung. Minta klien untuk
rileks dan bernapas secara normal saat menutup
satu lubang hidung.
6. Pakai sarung tangan bersih
7. Tentukan panjang selang yang akan dimasukkan
dan tandai dengan plester.
a Metode tradisional : ukur jarak dari ujung
hidung sampai daun telinga hingga prosesus
xipoideus.
b Metode Hanson : pertama tandai 50 cm pada
selang kemudian lakukan metode tradisional.
Selang dimasukkan sampai titik tengah antara
50 cm dan tanda tradisional.
8. Beri pelumas pada selang nasogastrik 10-20 cm.
9. Ingatkan klien bahwa insersi dimulai. Masukkan

4
 selang dengan perlahan melalui lubang hidung
sampai nasofaring posterior, mengarah ke
belakang dan ke arah bawah telinga sambil
menganjurkan klien menelan.
10. Fleksikan kepala klien setelah selang melewati
nasofaring. Biarkan klien rileks sesaat.
11. Masukkan selang tiap klien menelan sampai
panjang yang ditandai terlewati.

12. Jangan dorong paksa selang. Perhatikan respon

klien, bila tahanan terjadi atau klien batuk,
sianosis, tersedak atau ingin muntah hentikan
memasukkan selang dan tarik kembali. Periksa
posisi selang di belakang tenggorok dengan spatel
lidah.
13. Jika sudah masuk, periksa posisi selang. Cek
dengan aspirasi isi gastrik dan ukur pH. Bila selang
tidak di dalam gaster masukkan lagi 2,5-5 cm dan
periksa kembali posisinya. Atau dengan
memasukkan 10-20 ml udara dan dengarkan
dengan stetoskop di kuadran kiri atas abdomen.
14. Fiksasi selang dengan plester dan hindari tekanan
pada lubang hidung. Fiksasi ujung selang yang
telah tertutup di pakaian klien. Tutup ujung selang
dengan kassa atau karet (atau biarkan terbuka bila
ujung NGT untuk dekompresi lambung. Jika
pesanan formula makanan sudah ada, langsung
lakukan Prosedur Pemberian Makan.
15. Tetap tinggal dan bicara dengan klien.
16. Lepaskan sarung tangan, bereskan peralatan dan
cuci tangan.

D Tahap Terminasi
Dokumentasikan waktu pemasangan, jenis dan
ukuran selang, respon klien saat dipasang, cairan
yang keluar dari lambung (warna dan jumlah)
serta nama perawat yang memasang.

TOTAL NILAI
KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna Nilai = Jumlah nilai yang didapat
2 : Dilakukan dengan sempurna X 100 %
Jumlah aspek yang dinilai

5
 CHEKLIST PERAWATAN LUKA

NAMA MAHASISWA :
NPM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medic pasien
2 cuci tangan
3 Persiapan Alat dan Bahan :
1. Set steril yang terdiri atas :
a. Pembungkus
b. Kapas atau kasa untuk membersihkan luka
c. Tempat untuk larutan
d. Larutan anti septic
e. 2 pasang pinset
f. Kassa untuk menutup luka.
g. Gunting sterile
2. Alat-alat yang diperlukan lainnya seperti : extra
balutan dan zalf
3. Gunting
4. Kantong tahan air untuk tempat balutan lama
5. Plester atau alat pengaman balutan
6. Selimut mandi jika perlu, untuk menutup pasien
7. Alkohol untuk mengeluarkan bekas plester
8. Bengkok
9. Pengalas
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privaci pasien ( tutup ruangan atau tirai ruangan )
C Tahap Kerja
1. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
menyenangkan. Bukan hanya pada daerah luka,
gunakan selimut mandi untuk menutup pasien jika
perlu.
2. Tempatkan tempat sampah pada tempat yang
dapat dijangkau. Bisa dipasang pada sisi tempat
tidur.
3. Angkat plester atau pembalut.
4. Jika menggunakan plester angkat dengan cara
menarik dari kulit dengan hati-hati kearah luka.
Gunakan alkohol untuk melepas jika perlu.
5. Keluarkan balutan atau surgipad dengan tangan
jika balutan kering atau menggunakan sarung
tangan jika balutan lembab. Angkat balutan
menjauhi pasien.
6. Tempatkan balutan yang kotor dalam kantong
plastik.
7. Buka set steril
8. Tempatkan pembungkus steril di samping luka
9. Angkat balutan paling dalam dengan pinset dan
perhatikan jangan sampai mengeluarkan drain
atau mengenai luka insisi. Jika kassa dililitkan pada
drain gunakan 2 pasang pinset, satu untuk
mengangkat kassa dan satu untuk memegang
drain.
10. Catat jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan
dan keadaan luka.
11. Buang kantong plastik. Untuk menghindari dari
kontaminasi ujung pinset dimasukkan dalam

6
 kantong kertas, sesudah memasang balutan pinset
dijauhkan dari daerah steril.
12. Membersihkan luka menggunakan pinset jaringan
atau arteri dan kapas dilembabkan dengan anti
septik atau NaCl, lalu letakkan pinset ujungnya
labih rendah daripada pegangannya. Gunakan satu
kapas satu kali mengoles, bersihkan dari insisi
kearah drain :
a. Bersihkan dari atas ke bawah dari insisi dan dari
tengah keluar
b. Jika ada drain bersihkan sesudah insisi
c. Untuk luka yang tidak teratur seperti dekubitus
ulcer, bersihkan dari tengah luka kearah
luar, gunakan pergerakan melingkar.
13. Ulangi pembersihan sampai semua drainage
terangkat.
14. Olesi zalf atau powder atau berikan tulle grass
untuk luka yang baru. Ratakan powder diatas luka
dan gunakan alat steril.
15. Gunakan satu balutan dengan plester atau
pembalut
16. Amankan balutan dengan plester atau pembalut
17. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang
menyenangkan.
18. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi
balutan kotor. Bersihkan alat dan buang sampah
dengan baik.
19. Laporkan adanya perubahan pada luka atau
drainage kepada perawat yang bertanggung
jawab. Catat penggantian balutan, kaji keadaan
luka dan respon pasien.
20. rapikan pakaian dan selimut pasien. Posisikan
pasien senyaman mungkin.
21. bereskan alat
22. cuci tangan
D Tahap Terminasi
1. evaluasi kondisi pasien
2. dokumentasi
TOTAL NILAI

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

7
 CHECK LIST KOMPETENSI
PERAWATAN LUKA MODERN

Persiapan Alat :

1. Bak Instrumen berisi :

a. Kassa steril secukupnya
b. Pinset Anatomis (2)
c. Pinset Cirurgis (2)
d. Gunting Jaringan (1)
e. Cucing Kecil (1)
2. Korentang
3. Gunting Plester
4. Cairan NaCL / Wound Cleanser
5. Cairan desinfektan
6. Handscoon Steril
7. Handscoon Bersih
8. Plester
9. Wound Zalf/ Gel/ Primary Dressing
10. Kom Bersih
11. Bengkok
12. Perlak & handuk
13. Sekunder Dressing/ Elastic Bandage
14. Alkohol swab

Dilakukan
TINDAKAN
Ya Tidak
Pra Interaksi :
1. Cek status & Menyiapkan Alat
2. Cuci tangan 6 langkah
Interaksi :
3. Menyapa klien, menjelaskan tujuan tindakan dan kontrak waktu.
4. Mendekatkan alat
5. Memasang perlak-handuk dibawah lokasi luka
6. Memasang Handscoon bersih
7. Menyiapkan cairan :
a. NaCL pada cucing steril
b. Cairan desinfektan pada kom bersih
8. Membuka balutan lama secara perlahan menggunakan alcohol swab
9. Mengobservasi kondisi luka (Luas luka, kedalaman, warna dasar luka)
10. Membuka handscoon bersih
11. Memasang handscoon steril
12. Membersihkan luka dengan wound cleanser atau kasa rendam cairan
NaCL dengan metode satu arah atau searah jarum jam sampai bersih.
13. Membersihkan jaringan mati (apabila ada)
14. Memberikan balutan primer (zalf, gel, atau powder)
15. Menutup Luka dengan kassa steril sesuai kebutuhan
16. Fiksasi dengan plester dan atau elastic bandage
17. Merapikan alat dan pasien
Terminasi :
18. Menjelaskan hasil perawatan dan kontrak waktu perawatan berikutnya
19. Cuci tangan 6 langkah

8
 20. Dokumentasi keperawatan (Luas Luka, kedalaman luka, dan warna
dasar luka)
NILAI
TOTAL NILAI

Keterangan :
Nilai = Total Nilai x 100
Nilai Maksimal

9
 CHECKLIST PEMASANGAN INFUS

NAMA MAHASISWA :
NPM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medic pasien
2 cuci tangan
3 Persiapan Alat dan Bahan :
Perlak dan alasnya
Torniquet
Kapas alkohol/alcohol swab
Plester
Gunting
Kain kasa steril
Set infus
Jarum infus (abbocath, wing needle/butterfly)
Cairan infus
Bengkok
10. Bak Instrumen steril
11. Sarung tangan bersih
Standar Infus
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privaci pasien ( tutup ruangan atau tirai ruangan )
5 Membawa alat ke dekat pasien
C Tahap Kerja
1 Mencuci tangan
2 Memakai sarung tangan
3 Membuka daerah yang akan dipasang infus
4 Memasang alas dibawah anggota badan yang akan
dipasang infus
5 Membuka set infus dan meletakkannya pada bak
instrumen steril
6 Menusukkan jarum set infus ke dalam botol infus
kemudian mengalirkan cairan ke selang infus
berakhir di bengkok untuk mengeluarkan udara dan
mengisi selang infus
7 Isi tempat tetesan infus kurang lebih separuhnya
8 Pastikan roller selang infus dalam keadaan menutup
(ke arah bawah)
9 Menggantungkan selang infus pada standar infus
10 Buka abocath dari bungkusnya
11 Potong 3 lembar plester
12 Pilih pembuluh darah yang akan dipasang infus,
dengan syarat : pembuluh darah berukuran besar,
pembuluh darah tidak bercabang, pembuluh darah
tidak di area persendian
13 Bendung bagian proksimal/atas dari pembuluh
darah yang akan dipasang infus dengan torniquet
14 Minta pasien menggenggamkan tangan, dengn ibu
jari pasien di dalam genggaman
15 Mendesinfeksi daerah yang akan dipasang infus
16 Menusukkan jarum infus ke vena dengan lubang
jarum menghadap keatas. Pastikan darah mengaliri
jarum dan abocath. Jika belum teraliri oleh darah,
temukan pembuluh darah sampai darah mengaliri
jarum dan abocath
17 Tourniket dilepas bila darah sudah masuk

10
18 Lepas jarum sambil meninggalkan abocath di dalam
pembuluh darah
19 Tekan pangkal abocath untuk mencegah darah
keluar dan masukkan ujung sela infus set ke abocath
20 Fixasi secara menyilang menggunakan plester
abocath yang sudah terpasang
21 Alirkan cairan dari botol ke pembuluh darah dengan
membuka roller. Bila tetesan lancar, jarum masuk di
pembuluh darah yang benar
22 Fixasi dengan cara kupu-kupu. Meletakkan plester
dengan cara terbalik di bawah selang infus,
kemudian disilangkan
23 Menutup jarum dan tempat tusukan dengan kassa
steril dan diplester
24 Mengatur/menghitung jumlah tetesan
25 Mengatur posisi pada anggota tubuh yang diinfus
bila perlu diberi spalk
26 Menuliskan tanggal pemasangan infus pada plester
terakhir
27 Merapikan alat dan pasien
28 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
D Tahap Terminasi (EVALUASI)
1 Aliran dan tetesan infus lancar
2 Tidak terjadi hematom
3 Sterilitas terjaga
4 Infus terpasang rapi
5 Pasien nyaman
6 Lingkungan bersih
7 Dokumentasikan
TOTAL NILAI

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Mataram, …………………………………
Evaluator,

…………………………………………….

11
 CHECKLIST PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK: EKG

NAMA MAHASISWA :
NPM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medic pasien
2 cuci tangan
3 Persiapan Alat dan Bahan :
1. Mesin EKG, sandapan, dan kertas EKG
2. Jelly atau penghantar lainnya
3. Tissue
4. Bengkok/ tempat sampah
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privaci pasien ( tutup ruangan atau tirai ruangan )
5 Membawa alat ke dekat pasien
C Tahap Kerja
1 Cuci tangan
2 Bersihkan area kulit yang akan dipasang
3 sandapan: pergelangan tangan & pergelangan
kaki(kanan & kiri)
4 Berikan jelly dan pasang elektroda pada area
sandapan ekstremitas atas dan bawah*
5 Hubungan kabel elektroda EKG dengan tepat
6 Bersihkan area sandapan dada klien
7 Berikan jelly pada keenam sandapan dada
8 Pasang elektroda pada area tersebut*
9 Nyalakan mesin EKG
10 Rekam jantung klien sesuai kebutuhan*
11 Matikan mesin EKG
12 Tandai pojok kiri atas kertas EKG dengan nama,
usia klien, tanggal, dan jam pemeriksaan serta
nama dan paraf pemeriksa
13 Cuci tangan
D Tahap Terminasi (EVALUASI)
1 Kondisi pasien
2 Dokumentasikan
TOTAL NILAI

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Mataram, …………………………………
Evaluator,

…………………………………………….

12
 CHECKLIST LATIHAN ROM

NAMA MAHASISWA :
NPM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medic pasien
2 cuci tangan
3 Persiapan Alat :
1. Tempat tidur
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privaci pasien ( tutup ruangan atau tirai ruangan )
C Tahap Kerja
1 Cuci tangan
2 Persiapkan tempat tidur (TT): kunci TT, posisi TT
dalam tinggi yang tepat
3 Posisikan klien pada posisi terlentang dan lurus
4 Lakukan ROM pasif pada kepala dan leher
5 Lakukan ROM pasif pada ekstermitas atas kanan
dengan gerakan dan jumlah pengulangan yang
tepat
Tangan: fleksi dan ekstensi
Bahu: abduksi, adduksi, rotasi internal dan rotasi
luar
Elevasi dan depresi bahu
Telapak tangan
Jari
6 Lakukan ROM pasif pada ekstremitas bawah
kanan dengan gerakan dan jumlah pengulangan
yang tepat:
Kaki : fleksi dan ekstensi
Paha : abduksi dan aduksi
Paha : rotasi internal dan rotasi eksternal
Tumit
Pergelangan kaki : dorsifleksi, dan plantar fleksi
Jari

7 Naikkan pengaman TT: letakkan pada sisi

yang berlawanan dengan bagian yang dilakukan
ROM
8 Turunkan pengaman dan melakukan ROM pasif
pada ekstremitas atas dan bawah bagian yang
berlawanan
9 Rapikan pasien
10 Cuci tangan
D Fase Terminasi
13
1 Evaluasi kondisi pasien
2 Dokumentasi
TOTAL

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Mataram, …………………………………
Evaluator,

……………………………………………

14
 CHEKLIST INJEKSI ( IV, IM, IC, SC )

NAMA MAHASISWA :

NPM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medis pasien
2 Mencuci tangan
3 Persiapan Alat dan Bahan :
1. Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
2. Kapas alkohol
3. Sarung tangan disposible (bersih)
4. Obat yang sesuai
5. Spuit yang sesuai injeksi ( IV, IM, IC, SB )
6. Bak spuit
7. Baki obat
8. Bengkok
9. Ballpoint/spidol (bila diperlukan untuk menandai
pada injeksi intrakutan)
10. Torniquet (bila diperlukan untuk mencari vena
pada injeksi intramuskular)
11. Perlak pengalas (bila diperlukan)
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privaci pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C Tahap Kerja
1. atur pasien pada posisi yang nyaman dan sesuai
dengan kebutuhan
2. pasang perlak pengalas (bila diperlukan)
3. dekatkan bengkok
4. pilih area penusukan yang sesuai (disesuaikan
dengan jenis injeksi yang akan diberikan)
5. pakai sarung tangan
6. bersihkan area penusukan dengan menggunakan
kapas alkohol, dengan gerakan sirkuler dari arah
dalam ke luar. Tunggu sampai kering
7. pegang kapas alkohol dengan jari-jari tengah pada
tangan non-dominan
8. buka tutup jarum
9. lakukan penusukan dengan benar sesuai dengan
jenis injeksi (perhatikan aspirasi)
15
 a. Intrakutan :
Area penusukan pada injeksi intrakutan yaitu pada
lengan bawah bagian dalam, dada bagian atas dan
punggung di bawah skapula. Biasanya
menggunakan spuit 1 cc atau spuit insulin dengan
sudut penusukan 150-200.
b. Subkutan :
Area penusukan pada injeksi subcutan yaitu pada
lengan atas bagian luar (deltoid), paha anterior,
daerah abdomen, area skapula pada punggung
atas, daerah ventrogluteal dan dorsogluteal
bagian atas. Biasanya menggunakan spuit 2 cc
atau 3cc dengan sudut penusukan 45 0 atau 900
untuk orang yang gemuk.
c. Intravena :
Area penusukan pada injeksi intravena yaitu pada
lengan (vena cubiti, vena basilika dan vena
cephalika), pada tungkai (vena sapheneous), pada
leher (vena jugularis) dan pada kepala (vena
frontalis dan vena temporalis). Biasanya
menggunakan spuit 2 cc – 5 cc dengan sudut
penusukan 450.
d. Intramuskular :
Area penusukan pada injeksi intrmuskular yaitu
pada area ventrogluteal, area dorsogluteal, area
vastus lateralis, area deltoid dan area rektus
femoris. Biasanya menggunakan spuit 2 cc – 5 cc
dengan sudut penusukan 900.
10. cabut jarum dengan sudut yang sama seperti saat
penusukan
11. tekan area penusukan dengan kapas alkohol
12. kembalikan posisi pasien
13. bereskan peralatan
14. lepaskan sarung tangan
15. cuci tangan
D Tahap Terminasi
Dokumentasikan
TOTAL NILAI

KETERANGAN
0 : Tidak dilakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

16
 CHECKLIST BALUT BIDAI

Nama mahasiswa :
NPM :

NO ASPEK YANG DI NILAI NILAI KETERANGAN

0 1 2
A. TAHAP PRA INTERAKSI
1 Mengecek catatan medic pasien
2 Mencuci tangan
3 dan bahan :
 Bidai sesuai kebutuhan (panjang dan jumlah) berikan
pengalas dari kapas
 Korentang dan Pingset (jika perlu)
 Kassa gulung / perban elastis
 Gunting
 Kassa steril / kapas steril
 Plester
 Hand schoen steril dan non steril
 Bengkok
 Bantal
 Sampiran
B. TAHAP INTERAKSI
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan di
lakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
4 Jaga privasi pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C. TAHAP KERJA
1 Dekat kan alat – alat ke dekat pasien
2 Mencuci tangan dan pakai handschoun
3 Bagian ekstermitas yang cidera harus tampak seluruhnya,
pakaian harus di lepas kalau perlu di gunting
4 Periksa nadi, fungsi sensorik dan dan motorik ekstermitas
bagian distal dari tempat cidera sebelum pemasangan
bidai
5 Jika ekstermitas tampak sangat dan nadi tidak ada, coba
luruskan dengan tarikan secukupnya, tetapi bila terasa
ada tahanan jangan diteruskan, pasang bidai dalam posisi
tersebut dengan melewati 2 sendi.
6 Bila curiga adanya dislokasi pasang bantal atas bawah
jangan mencoba untuk diluruskan.
7 Bila ada patah tulang terbuka, tutup bagian tulang yang
keluar dengan kapas steril dan jangan memasukkan
tulang yang keluar kedalam lagi, kemudian baru dipasang
bidai dengan melewati 2 sendi.
8 Periksa nadi fungsi sensorik dan motorik ekstermitas

17
 bagian distal dari tempat cidera setelah pemasangan
bidai.
9 Bereskan alat – alat dan rapihkan pasien
10 Lepaskan hand scound dan cuci tangan
D TERMINASI
11 Evaluasi keadaan pasien
12 Berikan reinforsement positife dan ucapkan salam
13 Dokumentasi
TOTAL NILAI

Nilai : Jumlah nilai / Jumlah aspek yang dinilai X 100%

Keterangan : Mataram, …………………

0 : tidak dilakukan Penguji
1 : dilakukan, tapi tidak sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Nilai minimal kelulusan : 2,75 (68)
(.................................................)

18
 CHECKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Penilaian keterangan
No Aspek penilaian
0 1 2
1 Tahap Pra Interaksi
1. Cek dokumentasi klien
2. Persiapkan alat dan bahan
- Standar infuse
- Set transfuse
- NACL 0,9%
- Produk darah yang benar sesuai program medis
- Pengalas
- Torniket
- Kapas alcohol
- Plester
- Gunting
- Kasa steril
- Betadin ( bila diperlukan )
- Sarungtangan
- Piala ginjal
3. Cuci Tangan
Tahap Orientasi
2 4. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
5. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang
akan dilakukan
6. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
3 Tahap Kerja
7. Jaga privasi klien
8. Atur posisi klien senyaman mungkin
9. Gantungkan NACL 0,9 %
10. Gunakan slang infuse yang mempunyai filtrasi /
transfuse set ( slang Y atau tunggal )
11. Lakukan pemberian infuse ( lihat prosedur
pemberian pemberian infuse)terlebih dahulu
sebelum pemberian transfuse darah
12. Lakukan terlebih dahulu identifikasi kebenaran
produk darah : priksa kompatibilitas dalam kantong
darah, periksa kesesuaian dengan identitas
pasien,periksa kadaluarsa dan priksa adanya
bekuan
13. Buka set pemberian darah
 Untu slang Y, atur ke tiga klem
 Untuk slang tunggal klem pengatur pada posisi
off
14. Cara transfuse darah dengan slang Y:
 Tusuk kantung NaCl 0,9%
 Isi slang dengan NaCl 0,9%
 Buka klem pengatur pada slang Y dan
19
 hubungkan ke kantong NaCl 0,9%
 Tutup/klem pada slang yang tidak
digunakan
 Tekan sisi bilik dengan ibu jari dan jari
telunjuk (biarkan ruang filter terisi
sebagian)
 Buka klem pengatur bagian bawah dan
biarkan slang terisi NaCl 0,9%
 Kantong darah perlahan dibalik-balik 1-2
kali agar sel-selnya tercampur. Kemudian
tusuk kantong darah dan buka klem pada
slang dan filter terisi darah
15. Cara transfusi darah dengan slang tunggal:
 Tusuk kantong darah
 Tekan sisi bilik dengan ibu jari dan jari
telunjuk sehingga filter terisi sebagian
 Buka klem pengatur biarkan slang infuse
terisi darah
16. Hubungkan slang transfuse darah ke kateter IV
dengan membuka klem pengatur bawah
17. Setelah darah masuk, pantau tanda vital tiap 5
menit selama 15 menit pertama, dan tiap 15 menit
selama 1 jam berikutnya.
18. Setelah darah diinfuskan, bersihkan slang dengan
NaCl 0,9%
19. Catat tipe, jumlah, komponen dan darah yang
diberikan
20. Bereskan peralatan
21. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
22. Lakukan tindakan dengan cara yang baik dan benar
(sesuai prosedur di atas)
4 Tahap Terminasi
23. Evaluasi hasil yang di capai (subyektif-obyektif)
24. Beri reinforcement positif pada klien
25. Dokumentasi
Total

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )

Mataram,…….. 20
Penguji

( )

20
Nama Mahasiswa : …………………………………..
NPM : …..................................
SEMESTER/KELAS : ......................................

CHECKLIST VULVA HYGIENE

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Persiapan Alat
a. Bak Instrumen berisi pinset antomis steril 1 buah
dan sarung tangan DTT
b. Kom yang berisi kapas savlon/ kapas DTT
c. Perlak
d. Bengkok
e. Bed Pispot
f. Air bersih dalam tempatnya
g. Celana dalam bersih dan pembalut
h. Sketsel/lampiran
i. Waslap
j. Selimut mandi
2 Persiapan pasien
a. Cek Catatan Medis Pasien
b. Lakukan tindakan dengan 5S (Senyum, salam, sapa,
sopan, santun)
c. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
d. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Jelaskan prosedur pelaksanaan
f. Minta peretujuan pasien/keluarga
3 Persiapan Lingkungan
a. Jaga privasi pasien dengan memasang
sketsel/sampiran
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan
a. Petugas cuci tangan
b. Atur posisi pasien dorsal recumbent
c. Pakai sarung tangan DTT
d. Ganti selimut pasien dengan selimut mandi
e. Pasang Perlak
f. Lepas celana dalam
g. Pasang bed pispot
h. Guyur alat kelamin luar dengan air bersih
i. Bersihkan alat kelamin luar dari atas ke bawah dari sisi
21
 kanan, kiri, kemudian tengah dengah dengan
menggunakan kapas savlon masing-masing 1 kali usap
buang. Bisa diulang 2 – 3 kali sampai bersih.
j. Pasang pembalut dan celana dalam bersih
k. Ganti selimut mandi dengan selimut biasa
l. Rapikan pakaian pasien
m. Bereskan alat-alat,
n. Lepas sarung tangan
o. Cuci tangan
p. Beritahu ke pasien bahwa tindakan sudah selesai
q. Catat pada lembar pencatatan.
5 Evaluasi
a. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien
b. Dokumentasi Tindakan (Nama pasien, hari/tgl/jam
tindakan, nama perawat, kondisi vulva, tanda
tangan perawat)
TOTAL NILAI

NILAI AKHIR: .....................

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )

Mataram,…….. 20
Penguji

( )

22
 CHECKLIST PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Tahap Pre Interaksi
a. Mengumpulkan data tentang klien
b. Mengeksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri;
menyatakan kesiapan untuk melakukan kegiatan
c. Memerlukan staf atau tenaga tambahan lainnya dengan
jumlah tertentu atau tidak
d. Membuat rencana pertemuan dengan klien (menyebutkan
kegiatan yang akan dilakukan dan waktu yang diperlukan)
e. Menyiapkan alat:
- Baby scale/ dacin/ timbangan berat badan (weight
scale)
- Pita LILA
- Medline
- Length board, microtoise, (pengukur tinggi/panjang
badan)
2 Tahap Orientasi
g. Memberikan salam
h. Kontak mata, memperkenalkan diri
i. Menanyakan nama klien
j. Menjelaskan tanggung jawab dan peran perawat dank
lien/keluarga
k. Menjelaskan kegiatan pengukuran antropometri, alas
an dan tujuannya.
l. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan dan kerahasiaan
data
3 Tahap Kerja
r. Memberi kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya
sebelum kegiatan pengukuran dimulai
s. Menanyakan keluhan
t. Memulai kegiatan pengukuran antropometri sesuai
procedure, yaitu:
1) Penimbangan berat badan
- Bayi: Melakukan penimbangan berat badan bayi dengan
baby scale/ dacin/ weight scale  berikan alas bayi, atur
timbangan di angka nol, lepaskan pakaian bayi, pampers,
sepatu
- Anak: penimbangan anak yang sudah bias berdiri dengan
weight scale (timbangan pegas, dsb.)  lepaskan pakaian
anak, atur timbangan angka nol sebelum anak naik ke
timbangan
2) Pengukuran panjang/tinggi badan
- Bayi: length board (papan pengukur panjang badan) 
posisi bayi berbaring lurus, mata mengahadap ke atas,
telapak kaki menyentuh papan geser penentu angka,
kepala bayi menempel pangkal papan.

23
 - Anak yang sudah bisa berdiri: microtoise  posisi anak
berdiri tegak, menempel dinding, alas kaki dilepas, arah
mata lurus ke depan.
3) Pengukuran lingkar kepala: dengan medline  mengukur
tepat sepanjang dahi anak (di atas telinga)
4) Pengukuran lingkar dada: dengan medline  mengukur
secara tepat di sepanjang lingkar dada (daerah payudara)
5) Pengukuran lingkar perut: dengan medline  mengukur
secara tepat di daerah sepanjang tali pusat
6) Pengukuran lingkar lengan atas: dengan pitaLILA 
tentukan tangan yang akan diperiksa ( yang tidak aktif),
lengan dalam posisi setengah terlipat, tentukan batas atas
pengukuran dan bawahnya, posisi tengah adalah tempat
pengukuran iota lila.
u. Merapikan pakaian klien, alat dan mencuci tangan
4 Tahap Terminasi
a. Evaluasi hasil kegiatan
b. Kaji respon klien terhadap tindakan keperawatan
c. Memberikan reinforcement positif pada klien/ keluarga
d. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan
tempat)
e. Akhiri pertemuan dengan baik, salam penutup
Dokumentasi: mendokumentasikan tindakan pengukuran
antropometri pada anak
Mendokumentasikan hasil pengukuran antropometri pada
KMS/ dokumentasi keperawatan
TOTAL NILAI

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )

Mataram,…….. 20
Penguji

( )

24
 CHEKLIST PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Tahap Pre Interaksi 0 1 2
Mengumpulkan data tentang klien
Mengeksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri, menyatakan
kesiapan untuk melakukan kegiatan
Memerlukan staf lain dengan jumlah tertentu atau tidak
Membuat rencana pertemuan dengan klien/menyebutkan kegiatan yang
akan dilakukan, dan waktu yang diperlukan
Menyiapkan alat:
 Form DDST
 Mainan anak
Cuci tangan
2. Tahap orientasi
Memberikan salam
Kontak mata
Memperkenalkan nama perawat/tim yang melakukan kegiatan
Menanyakan nama panggilan kesukaan klien
Menjelaskan tanggung jawab perawat dank lien/keluarga
Menjelaskan peran perawat dan klien
Menjelaskan kegiatan penilaian perkembangan anak
Menjelaskan alasan dan tujuan penilaian perkembangan anak
Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan penilaian
perkembangan
Menjelaskan kerahasiaan
3. Tahap Kerja
Memberi kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan pengukuran dimulai
Menanyakan keluhan
Memulai kegiatan dengan cara yang baik
Memulai kegiatan penilaian perkembangan sesuai prosedur
Mengkaji kondisi kesehatan anak
Menyiapakan form DDST
Menanyakan tanggal lahir anak
Menghitung usia biologis anak
Menentukan garis usia anak pada form DDST
Memotivasi anak melakukan kegiatan pada DDST sesuai tahap
perkembangan usia anak
 Bahasa
 Motorik halus
 Motorik kasar
 Personal sosial
Memberi tanda pada form DDST sesuai kemampuan anak dimulai dari
kanan garis usia, yang sesuai garis usia, dan di kiri garis usia

25
  Skoring
Passed ( lulus ), Failure ( gagal ), Refuse ( menolak ), by
report/no opportunity ( tidak ada kesempatan )
 Interpretasi
Advanced ( lebih ), Normal, Caution ( Peringatan ), Delay
( keterlambatan ), no opportunity ( tidak ada kesempatan )
 Kesimpulan
Normal, Suspect ( diduga ), Untestable ( tidak dapat diuji )
Merapikan klien
Merapikan alat
Mencuci tangan
4. Tahap terminasi
Evaluasi hasil kegiatan
Kaji respon klien terhadap tindakan keperawatan
Memberikan reinforcement positif pada klien/keluarga
Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan, waktu, tempat )
Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
Dokumentasi
Mendokumentasikan tindakan penilaian perkembangan
Mendokumentasikan hasil penilaian perkembangan anak dalam KMS
balita /dokumentasi keperawatan
Total Nilai
KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )

Mataram,…….. 20
Penguji

( )

26
 CHECKLIST PERAWATAN PAYUDARA IBU PRENATAL
Nama mahasiswa :
NPM :
Kelas :

NO ASPEK YANG DI NILAI NILAI KET

0 1 2
A. TAHAP PRA INTERAKSI
1 Mengecek catatan medic pasien
2 Mencuci tangan
3 Persiapan alat
- Kom kecil
- Minyak kelapa/baby oil
- Kapas
- Handuk
- Air hangat dan air dingin
B. TAHAP INTERAKSI
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan di
lakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
4 Jaga privasi pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C. TAHAP KERJA
1 Dekat kan alat – alat ke dekat pasien
2 Mencuci tangan
3 Melakukan Kompres pada putting susu dengan kapas
/gass yang diberi minyak selama 5 menit agar kotoran
mudah dibersihkan
4 Setelah 5 menit angkat kain gass, sambil membersihkan
putting susu yaitu dengan gerakan mengitari / memutar
5 licinkan atau basahi ibu jari dan telunjuk dengan baby
oil atau minyak kelapa. Letakkan ibu jari dan telunjuk
pada dasa masing –masing(pada areola )kiri dan
kanan,lalu dengan hati –hati putarlah putting susu kekiri
dan kekanan atau kearah dalam payudara sambil ditarik
keluar.Lakukan berangsur angsur , hingga berjumlah
lebih kurang 20 kali.
6 Pegang pangkal payudara dengan kedua tangan , lalu
urut dari pangkal kea rah putting lebih kurang 20 kali
7 Lakukan massase disekitar payudara dengan waslap
8 Pijat putting susu hingga keluar cairan untuk
memastikan bahwa saluran susu tidak tersumbat
9 Bersihkan putting susu dan sekitarnya dengan handuk /
waslap hingga bersih
10 cuci tangan
D TERMINASI
11 Evaluasi keadaan pasien
12 Berikan reinforsement positife dan ucapkan salam
13 Dokumentasi
27
 TOTAL NILAI
KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Nilai = Jumlah nilai yang didapat
X 100 %
Jumlah aspek yang dinilai

Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )

Mataram,…….. 20
Penguji

( )

28
 DAFTAR TILIK
PERAWATAN PAYUDARA IBU POST NATAL

NAMA MAHASISWA :
NPM :
KELAS :
LANGKAH / KEGIATAN NILAI KET
1 TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1.1. Mengecek catatan medic pasien
1.2. Mencuci tangan
2 PERSIAPAN
2.1. Peralatan : Baki berisi :
- Handuk besar 1 buah
- Handuk kecil 1 buah
- Washlap
- Gaas/kapas
- Minyak kelapa
- Kom berisi air panas
- Kom berisi air dingin
- Bengkok tempat kotoran
2.2 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.3. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan di lakukan
2.4. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
2.5 Jaga Privaci pasien dan berikan lingkungan yang nyaman
3 TAHAP KERJA
Cara Pertama:
3.1. Pasien diberitahu
3.2 Cuci tangan
3.3 Pasang handuk besar daitas punggung ibu dan handuk kecil
diatas pangkuan ibu.
3.4. Melakukan Kompres pada putting susu dengan kapas /gass
yang diberi minyak selama 5 menit agar kotoran mudah
dibersihkan
3.5. Setelah 5 menit angkat kain gass, sambil membersihkan
putting susu yaitu dengan gerakan mengitari / memutar
3.6. Licinkan atau basahi ibu jari dan telunjuk dengan baby oil
atau minyak kelapa. Letakkan ibu jari dan telunjuk pada dasa
masing –masing (pada areola) kiri dan kanan, lalu dengan
hati –hati putarlah putting susu kekiri dan kekanan atau
kearah dalam payudara sambil ditarik keluar.Lakukan
berangsur angsur , hingga berjumlah lebih kurang 20 kali.
3.7. Penolong berdiri dibelakang ibu
3.8. Kedua telapak tangan penolong diolesi dengan minyak
kelapa

29
 3.9. Kedua telapak tangan diletakkan diantara kedua payudara
ibu dengan ujung jari menghadap kebawah.
3.10 Kedua telapak tangan ditarik keatas, berputar kesamping
kearah kebawah, kedepan, kedua tangan menyanggah
payudara kemudian dilepaskan sambil di hentakkan
kedepan (dilakukan 20 kali).
Cara kedua :
3.11 Tangan kiri menyangga payudara kanan, dengan genggaman
tangan kanan pengurutan dilakukan dengan ruas-ruas jari
dari pangkal payudara ke arah putng susu dengan gerakan
melingkar (20 X)
3.12 Demikian pula sebaliknya, tangan kanan menyangga
payudara kiri dengan genggaman tangan kiri dilakukan
pengurutan sama seperti payudara kanan.
Cara ketiga :
3.13 Tangan kiri menyangga payudara kanan, dengan pinggir jari
kelingking tangan kanan, dilakukan pengurutan dari pangkal
payudara kearah puting susu melingkar sebanyak 20 kali
3.14 demikian pula sebaliknya untuk payudara kiri.
3.15 Payudara kanan diseka dengan air hangat sebanyak 5 kali
dengan washlap, begitu pula dengan payudara kiri.
3.16 Setelah itu payudara kanan diseka kembali dengan air dingin
sebanyak 5 kali dengan washlap begitupula dengan
payudara kiri.
3.17 Payudara dikeringkan dengan handuk/washlap
3.18 Ibu diminta untuk memakai baju bagian atas dan BH yang
menopang payudara
3.19 Alat-alat dibereskan
3.20 Cuci tangan
3.21 Evaluasi dan Dokumentasi
KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )

Mataram,…….. 20
Penguji

( )

30
 CHECKLIST PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa : ………………………………………

NPM : ………………………………………
Tempat Penyuluhan : ………………………………………

No Indikator Nilai Keterangan

0 1 2 3 4
Satuan Acara Penyuluhan
1. Kesesuaian materi dengan sasaran
2. Ketepatan pengaturan waktu
3. Kesesuaian media yang digunakan
4. Kesesuaian metode yang digunakan
5. Kesesuaian tehnik evaluasi yang digunakan
Tehnik Penyuluhan
6. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
7. Melakukan apersepsi / menggambarkan
latar belakang penyuluhan
8. Menjelaskan tujuan penyuluhan
9. Penguasaan materi
10. Nada suara, gerak dan sikap yang
menunjang penjelasan yang diberikan
11. Menggunakan tehnik bertanya dan
menjawab secara tepat dan sesuai
12. Menggunakan tehnik reinforcement positif
secara tepat dan sesuai
13. Melakukan tehnik penguasaan sasaran
14. Penggunaan selingan humor secara tepat
dan sesuai
15. Melaksanakan tehnik pengucapan kata-kata
dengan ucapan yang jelas
16. Menggunakan pilihan kata yang jelas dan
sederhana, mudah dipahami sasaran
17. Penggunaan alat bantu / media secara
benar
18. Melakukan evaluasi
19. Melakukan penyimpulan terhadap materi
20. Mengucapkan salam penutup
JUMLAH NILAI
Rata-rata (Jumlah Nilai : 20)

Keterangan : Pembimbing,
0 : tidak ada / tidak dilakukan
1 : ada / dilakukan, nilai kurang
2 : ada / dilakukan, nilai cukup
3 : ada / dilakukan, nilai baik
4 : ada / dilakukan, nilai baik sekali (……………………………….)

Nilai minimal kelulusan 2,75

31
 CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK
Nama Mahasiswa :..................

NPM :......... . .......

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN KET
0 1 2
A. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Mengecek catatan medik pasien
2. Persiapan alat dan bahan :
a. Alat – alat pengukur tekanan darah
b. Alat – alat pengukur suhu tubuh
c. Alat – alat pengukur pernapasan dan nadi
d. Medline
e. Pen light
f. Garpu tala
g. Kain penutup mata
h. Parfum
i. Cengkeh
j. Merica
k. Kopi
l. Gula
m. Garam
n. Asam
o. Tounge spatel
p. Reflek hammer
q. Handscun
r. Kasa
s. Bengkok
t. Sampiran
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, menyebutkan nama pasien dan
memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
4. Menanyakan pada pasien apakah bersedia untuk diperiksa
5. Jaga privacy pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C. Tahap Kerja
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin (duduk bersandar pada
kursi atau di atas tempat tidur)
2. Mendekatkan alat ke petugas
3. Mencuci tangan
4. Memasang handscoen
5. Menimbang berat badan
6. Melakukan pengukuran antropometrik :
a. Ukur tinggi badan
b. Lingkar lengan
c. Lingkar kepala
d. Lingkar dada
e. Lingkar perut
32
 f. Lingkar paha
7. Lakukan pemeriksaan tanda – tanda vital
a. Tekanan darah
b. Suhu
c. Nadi
d. Respirasi
8. Lakukan pemeriksaan head to toe
a. Pemeriksaan fisik kepala dan leher :
 Inspeksi :
 Rambut, kulit kepala dan bentuk kepala
 Mata, kebersihan mata dan bagian-bagian mata
(konjungtiva, pupil/reflek cahaya, sklera, palpebra)
 Pemeriksaan tajam penglihatan dan lapang
Pandang
 Pemeriksaan otot ekstraokuler
 Pemeriksaan oftalmoskopi
 Bentuk telinga dan bagian-bagian telinga
Pemeriksaan pendengaran
 bentuk hidung dan kebersihannya, cuping hidung
 septum
 bibir, rongga mulut, gusi, lidah, pharynk, gigi
 leher (thyroid, trakea, kelenjar getah bening, vena
jugularis) dan kondisi kulit
 palpasi :
 rambut dan kulit kepala
 mata (palpebra nyeri tekan)
 telinga (nyeri tekan)
 hidung (nyeri tekan)
 bibir, gusi, lidah, gigi
 leher (thyroid, trakea, kelenjar getah bening, vena
jugularis) dan kondisi kulit
b. meminta ijin kepada pasien untuk membuka bajunya
c. pemeriksaan dada :
 inspeksi :
 dada (bentuk, tarikan dinding dada, kondisi kulit)
 palpasi :
 penentuan organ paru, jantung dan hati)
 perkusi :
 normal/kelainan suara paru, jantung dan hati)
 auskultasi :
 paru
 jantung
d. pemeriksaan punggung :
 inspeksi :
 punggung (bentuk, kelainan, kondisi kulit)
 palpasi :
 penentuan organ paru, jantung dan hati)
 perkusi :
 normal/kelainan suara paru, jantung dan hati)
 auskultasi :

33
  paru
 jantung
e. Pemeriksaan abdomen :
Membagi abdomen menjadi 4 kuadran
 inspeksi :
 abdomen dan umbilikus (bentuk, kelainan, kondisi
kulit dan kebersihan)
 palpasi :
 penentuan keberadaan massa dan nyeri tekan
pada masing-masing kuadran
 area Mc Burney untuk menentukan nyeri tekan
pada apenddiks
 area kandung kemih untuk menentukan distensi
kandung kemih dan nyeri tekan
 perkusi :
 menentukan keberadaan massa, udara atau cairan
pada masing-masing kuadran (searah jarum jam)
 auskultasi :
 kuadran kanan atas (area hati)
 kuadran kiri atas (suara lambung)
 kuadran kiri bawah (suara bising usus besar)
 kuadran kanan bawah (suara bising usus halus)
 arteri renalis di atas umbilikus dengan bells
stetoskop
f. pemeriksaan pinggang :
Membagi abdomen menjadi 4 kuadran
 inspeksi :
 pinggang (bentuk, kelainan, kondisi kulit dan
kebersihan)
 palpasi :
 penentuan keberadaan massa dan nyeri tekan
 perkusi :
 menentukan keberadaan massa, udara atau cairan
g. pemeriksaan genitalia dan anus :
 inspeksi dan palpasi genitalia :
 kelainan bentuk, kebersihan, phimosis pada penis,
nyeri tekan, inflamasi pada bagian vagina dll)
 inspeksi dan palpasi anus :
 adakah radang, iritasi, kelainan bentuk
h. Pemeriksaan ekstremitas :
 Inspeksi :
Kelainan bentuk dan kesimetrisan tangan dan kaki
Kelainan bentuk kuku dan jari tangan
Adanya cianosis pada jari tangan
Pada anak dengan gangguan tonus otot, lakukan
pemeriksaan tonus otot ekstremitas
i. Pemeriksaan sistem persyarafan :
 Perkusi dengan reflek hammer untuk memeriksa
reflek patela
 Penggoresan pada area telapak kaki untuk memeriksa

34
 reflek babinsky
 Menguji penginderaan pasien dengan menutup mata
pasien
9 Melaksanakan atraumatic care (misalnya menjelaskan kepada
klien tentang alat yang digunakan untuk pemeriksaan)
10 Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik saat pemeriksaan
fisik
11 Menginformasikan hasil pemeriksaan fisik yang penting
12 Merapikan passien
13 Merapikan peralatan yang digunakan
14 Mengakhiri pemeriksaan fisik dan mengucapkan salam
penutup
15 Mencuci tangan
16 Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
Total nilai

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )

Mataram,…….. 20
Penguji

( )

35
 CHECKLIST INHALASI NEBULIZER
Nama Mahasiswa :..................
NPM :......... . .......
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN KET
0 1 2
A. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Mengecek catatan medik pasien
2. Persiapan alat dan bahan :
- Nebulizer
- Alat bantu nafas : masker
- Obat-obatan sesuai kebutuhan
- Kasa/tissue
- Bengkok
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, menyebutkan nama pasien dan
memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
4. Menanyakan pada pasien apakah bersedia untuk diperiksa
5. Jaga privacy pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C. Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat dan bahan
3. Bersihkan alat dan daerah pemasangan
4 Menghubungkan dengan sumber tegangan
5 Menghubungkan air hose, nebulizer & masker/mouthpiece
pada main kit
6 Memasukkan cairan obat
7 Mengaktifkan nebulizer
8 Mengingatkan penderita bernapas biasa
9 Menanyakan apakah terapi memberikan perbaikan
10 Menjelaskan bahwa terapi inhalasi telah selesai
11 Merapikan passien
12 Membereskan dan membersihkan alat
13 Mencuci tangan
D Tahap Terminasi
1 Evaluasi keadaan pasien
2 Berikan reinforsement positife dan ucapkan salam
3 Dokumentasi
Total nilai
KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai
Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )
Mataram,…….. 20
Penguji

( )
36
 CHECKLIST PEMBERIAN OKSIGEN
Nama Mahasiswa :..................
NPM :......... . .......
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN KET
0 1 2
A. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Mengecek catatan medik pasien
2. Persiapan alat dan bahan :
- tabung oksigen lengkap denga flowmeter dan humidifier
- Alat bantu nafas sesuai kebutuhan
- Kasa/tissue
- Bengkok
- Water steril/air matang
- Plester dan gunting
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, menyebutkan nama pasien dan
memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
4. Menanyakan pada pasien apakah bersedia untuk diperiksa
5. Jaga privacy pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C. Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat dan bahan
3 Pasang manometer pada tabung oksigen

4 Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati terlebih dahulu

5 Pasang botol humidifier

6 Sambung selang oksigenasi dengan humidifier

7 Buka aliran flowmeter untuk mengecek aliran oksigen

8 Bersihkan jalan nafas

9 Pasang alat terapi oksigen pada pasien

10 Atur aliran oksigen sesuai indikasi

11 Amati respon pasien

12 Merapikan passien
13 Membereskan dan membersihkan alat
14 Mencuci tangan
D Tahap Terminasi
1 Evaluasi keadaan pasien
2 Berikan reinforsement positife dan ucapkan salam
3 Dokumentasi
Total nilai
KETERANGAN
Nilai = Jumlah nilai yang didapat
37
X 100 %
Jumlah aspek yang dinilai
0 : Tidak di lakukan sama sekali
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Nilai minimal kelulusan: 2, 75 ( 68 )
Penguji
( )

CHEKLIST PEMASANGAN KATETER WANITA

NAMA MAHASISWA :
NPM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medic pasien
2 cuci tangan
3 Persiapan Alat dan Bahan :
1. Indwelling catheter
2. Urobag
3. Sterile catheterization kit
4. Bengkok
5. Disposable gloves
6. Blanket or drape
7. Soap and washcloth
8. Warm water
9. Towel
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privaci pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C Tahap Kerja
1. Dekatkan peralatan ke klien
2. Atur posisi klien pada posisi litotomi
3. Buka area genetalia klien dan tutupi bagian
atasnya dengan handuk/selimut
4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
5. Bersihkan area genetalia dan perineal dengan
menggunakan kapas savlon
6. Buang sarung tangan dan cuci tangan kembali
7. Tuangkan gel diatas kassa steril dalam bak
instrument. Isi spuit dengan 10 cc air atau
sesuai dengan aturan/keterangan di alat
8. Buka bungkus kateter dengan tidak
menyentuh ujungnya. Hubungkan pangkal
38
 kateter dengan urobag.
9. Pakai sarung tangan steril
10. Pasang duk lubang diatas diatas perineal
klien
11. Buka labia minora dengan tangan non
dominan sampai nampak meatus urinarius
12. Bersihkan dengan menggunakan kapas savlon
dari atas ke bawah sebanyak satu kali setelah
itu buang. Lakukan juga pada sisi satunya.
13. Lumuri ujung kateter dengan gel, masukkan
selang kateter sambil meminta klien untuk
menarik nafas dalam
14. Masukkan selang kateter kurang lebih 20 cm
atau sampai urine tampak mengalir kedalam
urobag.
15. Fiksasi dengan memasukkan air menggunakan
spuit
16. Dengan perlahan tarik selang kateter sampai
ada tahanan
17. Fiksasi pangkal selang kateter pada paha
bagian dalam klien
18. Letakkan urobag dengan ketinggian dibawah
bladder/kandung kemih
19. Lepas dan buang sarung tangan
20. Rapikan pasien dan alat-alat
21. Cuci tangan
D Tahap Terminasi
1 Evaluasi keadaan pasien
2 Berikan reinforsement positife dan ucapkan salam
3 Dokumentasi
TOTAL NILAI

Jumlah nilai yang didapat

Keterangan: Nilai = x 100%
0 = tidak dilakukan sama sekali 42
1 = dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Malang, …………………………………
Evaluator,

…………………………………………….

39
 CHECKLIST PEMASANGAN KATETER PADA PRIA

NAMA MAHASISWA :
NPM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
1 Mengecek catatan medic pasien
2 cuci tangan
3 Persiapan Alat dan Bahan :
1. Indwelling catheter
2. Urobag
3. Sterile catheterization kit
4. Bengkok
5. Disposable gloves
6. Blanket or drape
7. Soap and washcloth
8. Warm water
9. Towel
10. Duk Steril
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
3 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4 Jaga privaci pasien (tutup ruangan atau tirai ruangan)
C Tahap Kerja
1. Dekatkan peralatan ke klien
2. Atur posisi klien pada posisi litotomi
3. Buka area genetalia klien dan tutupi bagian
atasnya dengan handuk/selimut
4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
5. Bersihkan area genetalia dan perineal
dengan menggunakan kapas savlon
6. Buang sarung tangan dan cuci tangan
kembali
7. Tuangkan gel diatas kassa steril dalam bak
instrument. Isi spuit dengan 10 cc air atau
sesuai dengan aturan/keterangan di alat
8. Buka bungkus kateter dengan tidak

40
 menyentuh ujungnya. Hubungkan pangkal
kateter dengan urobag.
9. Pakai sarung tangan steril
10. Pasang duk lubang diatas diatas perineal
klien
11. Dengan tangan non-dominan, bersihkan
glans penis dengan betadine encer atau
cairan savlon
12. Lumuri ujung kateter dengan gel, masukkan
selang kateter sambil meminta klien untuk
menarik nafas dalam
13. Masukkan selang kateter kurang lebih 20 cm
atau sampai urine tampak mengalir kedalam
urobag.
14. Fiksasi dengan memasukkan air
menggunakan spuit
15. Dengan perlahan tarik selang kateter sampai
ada tahanan
16. Fiksasi pangkal selang kateter pada paha
bagian dalam klien
17. Letakkan urobag dengan ketinggian dibawah
bladder/kandung kemih
18. Lepas dan buang sarung tangan
19. Rapikan pasien dan alat-alat
20. Cuci tangan
D Tahap Terminasi
1 Evaluasi keadaan pasien
2 Berikan reinforsement positife dan ucapkan salam
3 Dokumentasi
TOTAL NILAI

Jumlah nilai yang didapat

Keterangan: Nilai = x 100%
0 = tidak dilakukan sama sekali 42
1 = dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Malang, …………………………………
Evaluator,

…………………………………………….

41