PROFIL INDIKATOR :

Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa

yang akan diukur

Dasar pemikiran Dasar pemilihan indikator untuk diukur

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan

pelayanan yang meliputi efektif (effective),
keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien
(people-centred), tepat-waktu (timely), efisien
(efficient), adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated).

Tujuan suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan

pengukuran indikator.
Definisi Operasional batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam
melakukan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan.

Tipe Indikator Struktur : untuk menilai apakah rumah sakit

memiliki kemampuan sumber daya yang cukup
untuk memberikan pelayanan kepada pasien

Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf

Rumah Sakit dan bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya

Output: untuk menilai hasil dari proses yang

dilaksanakan

Outcome : untuk menilai dampak layanan yang

diberikan terhadap pasien.

Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan (KBBI)

Contoh: rasio, persentase, rate dan satuan waktu.
Numerator (pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam
populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu

Denominator (penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi

atau sampel.

Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai (KBBI)

Kriteria: Kriteria inklusi: Karakteristik Subjek yang memenuhi

- Inklusi kriteria yang telah ditentukan
- Eksklusi
Kriteria ekslusi : Batasan yang mengakibatkan subjek
 -2-

tidak dapat diikutkan dalam pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Desain Pengumpulan data Retrospektif

Survey harian

Sumber data Asal data yang diukur contoh rekam medis, formulir
observasi

Cara melakukan pengumpulan data

1.Data Primer

(mengumpulkan langsung menggunakan lembar

pencatatan hasil observasi, kuesioner)

2. Data sekunder

(rekam medis, buku catatan komplain)

Besar sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar

pengukuran menjadi representative. Besar sampel
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.

Frekuensi pengumpulan Kekerapan pengumpulan data, dapat dilakukan

data harian, bulanan atau triwulan.

Periode waktu pelaporan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan

data data contohnya setiap bulan, setiap triwulan

Periode analisa data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan

analisis contohnya setiap triwulan.

Penyajian data Cara menampilkan data contoh grafik

Instrumen Pengambilan Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
Data mengumpulkan data.

Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab menentukan

indikator yang apa yang akan diukur di Unitnya dan
melakukan perbaikan untuk mencapai target yang
ditetapkan

FORMULIR 1
 -3-

PROFIL KAMUS INDIKATOR MUTU

Judul Indikator Nama Indikator
Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan
perundang-undangan
Dimensi mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien)
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran terhadap indikator
Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk
operasional melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan
Jenis indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinyatakan dalam
pengukuran input, proses, outcome, dan proses &
outcome.
: pengukuran Sumber daya yang
digunakan untuk aktifitas/ proses
Proses : menggambarkan komponen-
komponen kegiatan
Outcome : mengukur keuntungan besar
akibat dari hasil layanan,
Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan
untuk menunjang hasil layanan

Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator

(pembilang)
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
(penyebut)
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga
(benchmark) internal dan eksternal
Kriteria:
- Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran
indikator

- Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan

pengukuran Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan
data yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari
pengumpulan sumber data untuk setiap indikator
data
Judul Indikator Nama Indikator
 -4-
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
kinerja yang dikumpulkan
Cara Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data,
Pengumpulan dapat berupa :
Data
a. Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari
data masa lalu.
b. Concurrent : Pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses
berjalan.
Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar
sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang
dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk
menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah
dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram
garis, diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai
karakteristik data.
1. Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
dari waktu ke waktu.
2. Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding beberapa kategori.
3. Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Data Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data
Penanggung Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator
Jawab mutu

LAMPIRAN 1
 -5-

1) KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP)

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran Ketepatan identifikasi pasien merupakan sasaran
keselamatan pasien yang pertama. Ketepatan identifikasi
menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan
pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien. Untuk menjamin kepatuhan
identifikasi maka diperlukan indikator yang mengukur
dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Sehingga pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses
rutin dalam proses pelayanan pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan proses identifikasi pasien dalam
pelayanan.
Definisi Operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
mencocokkan identitas pasien menggunakan minimal
dua dari tiga identitas yang tercantum pada gelang,
label atau bentuk alat identifikasi lainnya sebelum
memberikan pelayanan dan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di rumah sakit.
2. Proses identifikasi pasien oleh petugas dilakukan
secara aktif dengan visual dan atau verbal.
3. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi pasien
secara benar pada saat :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah dan
produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang di
tetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi dll

Tipe Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara
(pembilang) benar

Denominator Jumlah total peluang yang di observasi

(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah
sakit.
 -6-
- Eksklusi Tidak ada ekslusi

Formula Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar x 100%
Jumlah total peluang yang di observasi

Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)

data
Sumber data Data primer
Instrumen Formulir Observasi
Pengambilan Data
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
Frekuensi harian
pengumpulan data
Periode Pelaporan Bulanan
data
Periode analisis data Triwulan
Penyajian data  Run chart  Control Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik
 -7-

2. Waktu Tanggap Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (WTP IGD)

Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit

Dasar pemikiran Pasien gawat darurat yang masuk IGD membutuhkan
pertolongan yang cepat dan tepat dari tenaga kesehatan
yang kompeten. Untuk itu, waktu tanggap pelayanan
petugas IGD sangat esensial bagi upaya pertolongan
pasien dan untuk menghindari akibat yang tidak
diharapkan akibat keterlambatan pelayanan yang
diberikan. Standar waktu tanggap pelayanan di IGD
adalah kurang dari 5 menit. Supaya waktu tanggap
pelayanan IGD dapat mencapai atau tetap dibawah 5
menit maka dibutuhkan indikator untuk memantau
kecepatan proses pelayanan tersebut.
Dimensi Mutu Tepat-waktu, Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional waktu tanggap pelayanan IGD adalah waktu yang
dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage, sampai
mendapat pelayanan dokter IGD.
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran Menit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien
tiba di IGD, ditriage sampai mendapatkan pelayanan
dokter IGD.
Denominator Jumlah pasien IGD yang di survei
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 5 menit

Kriteria: Pasien IGD

- Inklusi
Situasi bencana (disaster), tidak gawat dan tidak darurat
- Eksklusi
(False emergency), Death on Arrival
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD,
di-triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD
Jumlah pasien IGD yang di survei

Disain Pengumpulan Retrospektif

Data

Sumber data Data sekunder dari rekam medik IGD, formulir Triage
dan Formulir Asesmen medis IGD
Instrumen Formulir RWTP IGD
Pengambilan Data
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
Frekuensi Harian
 -8-
pengumpulan data

Periode Pelaporan data Bulanan

Periode analisis Triwulan

Penyajian Data  Run chart  Control Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
 -9-

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran Dalam memberikan pelayanan yang bermutu, rumah
sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal
ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu
yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien
dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
Dimensi Mutu Patient-centered.
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data pasien.
3. Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah proses saat
pasien kontak dengan dokter/dokter spesialis.
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran Menit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria:
- Inklusi Pasien yang berobat di rawat jalan
- Eksklusi
Pasien medical check up / pasien tidak datang saat
dipanggil, pasien poli gigi
Formula

Desain Pengumpulan Retrospektif

Data
Sumber data Sumber data sekunder dari :
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan
2. Rekam medik Pasien Rawat jalan
 -10-
Catatan : Pencatatan dapat manual ataupun elektronik
Instrumen Formulir Waktu tunggu Rawat jalan
Pengambilan Data
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Penyajian data  Run chart  Control chart  Grafik lainnya
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
 -11-

4. Penundaan Operasi Elektif (POE)

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran Dalam memberikan pelayanan yang bermutu, rumah
sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi. Hal
ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
sehingga dapat mendapatkan hasil pelayanan seperti
yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, pelayanan berfokus pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
terencana atau dijadwalkan yang tertunda ≥ 1 jam dari
jadwal operasi yang direncanakan sebelumnya yang
terjadi pada hari pelaksanaaan operasi.
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda
lebih dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian <5%
Kriteria: Pasien operasi elektif
- Inklusi
- Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis.
Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah x 100%
Jumlah pasien operasi elektif
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan
operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan Data
Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai
dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Rencana Analisis Data  Run chart  Control chart  Grafik lainnya
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
 -12-

5. Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis/DPJP (KWV)

Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP

Dasar pemikiran Kunjungan harian dpjp merupakan satu proses yang

penting untuk mengevaluasi kemajuan pengobatan
pasien namun didapatkan kondisi dimana waktu visit
dokter tidak seragam, dilakukan pada pagi hari, siang
hari atau di malam hari. Bahkan kadang tidak
dilakukan setiap hari. Hal ini disebabkan dokter
penanggung jawab pasien memiliki tanggung jawab lain
di rumah sakit tersebut atau ditempat lain. Pelayanan
kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan pasien,
bukan kepada keinginan rumah sakit.

Dimensi Mutu Patient-centered

Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap

ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap.

Definisi Operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan

DPJP untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari libur.

Tipe indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis yang paling lambat jam

14:00.

Denominator Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada

hari tersebut

Target Pencapaian ≥ 80%

Kriteria: Pasien rawat Inap

- Inklusi
Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
- Eksklusi
Pasien konsul
Formula Jumlah visite Dokter Spesialis sesuai kebijakan rumah atau sebelum jam 14:00

x 100%

Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut

Desain Pengumpulan Retrospektif

Data

Sumber data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam
 -13-

rekam medik

Instrumen Formulir KWV DPJP

Pengambilan Data

Frekuensi Harian
pengumpulan data

Periode pelaporan data Bulanan

Periode analisis Triwulan

Besar sampel Menggunakan populasi maupun sampel minimal sesuai

dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
Penyajian Data  Run chart  Control chart  Grafik lainnya

Instrumen Formulir KWV DPJP

Pengambilan Data

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap

 -14-

6. Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit (PHKL)

Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Dasar pemikiran Kecepatan pelaporan hasil laboratorium kritis sangat
penting dalam kelanjutan tatalaksana pasien. Hasil
kritis menunjukan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan
pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Untuk itu perlu diukur pelaporan hasil kritis
laboratorium untuk menjamin pelayanan yang tepat
waktu.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan pasien.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium,
Tergambarnya sistem yang menunjukan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan resiko keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan
3. Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan < 30 menit.
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30
menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
- Inklusi kategori kritis.

- Eksklusi
Formula

Desain Pengumpulan Retrospektif

Data

Sumber data Data sekunder dari :

 Catatan data Laporan Hasil Tes kritis Laboratorium
 Rekam medik
Besar Sampel Menggunakan populasi maupun sampel dengan jumlah
sesuai dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
 -15-
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Penyajian data  Run chart  Control chart  Grafik lain
Instrumen Formulir PHKL
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
 -16-

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah sakit penyelenggara
pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional.
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran Untuk rumah sakit penyelenggara pelayanan JKN maka
rumah sakit tersebut harus menggunakan daftar obat
terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan. Daftar obat terpilih tersebut
mengacu kepada formularium nasional.
Penggunaan obat-obatan diluar formularium rumah
sakit dapat menyebabkan tertahannya penggunaan
obat-obatan yang disediakan dan penyebabkan
penumpukan obat. Hal ini menyebabkan inefisiensi
pembiayaan rumah sakit. Kepatuhan terhadap
formularium dapat meningkatkan efisiensi dalam
penggunaan obat-obatan.
Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan pemilihannya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio resiko dan
manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi.
Pengadaan obat-obatan di rumah sakit mengacu kepada
formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas.
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif
dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu
kepada formularium nasional.
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan
JKN.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien
sesuai daftar obat di Formularium Nasional.
Tipe Indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah R/yang sesuai dengan formularium nasional.
Denominator Jumlah R/yang disurvei
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Resep yang dilayani di RS
- Inklusi
- Eksklusi - Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
 -17-
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional x 100%
Jumlah R/yang disurvei
Desain Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Instrumen Formulir KPFN
Pengambilan Data
Periode pelaporan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Besar sampel Menggunakan populasi atau besar sampel minimal
sesuai dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
Cara pengambilan direkomendasikan menggunakan
probability sampling.
Penyajian Data  Run chart  Control chart  Grafik lain
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

8. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

 -18-

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar pemikiran Hubungan antara cuci tangan dengan infeksi dan

kematian pasien sudah diketahui sejak awal gerakan
kepedulian terhadap mutu pelayanan kesehatan
dimulai. Ignaz Semmelweis (1847) dapat menunjukan
hubungan antara cuci tangan dengan angka kematian
ibu setelah melahirkan. Untuk itu rumah sakit harus
memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan
dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan
WHO.

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan

sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan pasien
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.

Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha

yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang
secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009).

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan perawatan pasien.
2. Sesudah Kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau pakaian.
3. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh:
tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif.
 -19-

4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien

seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dan lain-lain.
5. Setelah menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat
tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien.

Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang

bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service).

Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan

tangan yang dilakukan (Hand rub (HR) dan Handwash
(HW).

Peluang kebersihan tangan adalah Indikasi cuci tangan

sesuai lima kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci
tangan

Sessi adalah Lama waktu untuk observasi yang dihitung

sejak mulai sampai selesai

Tipe Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (pembilang) Total kebersihan tangan yang dilakukan

Denominator Peluang kebersihan tangan

(penyebut)

Target Pencapaian ≥ 85%

Kriteria: Semua peluang kebersihan tangan

- Inklusi
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang Kebersihan Tangan
Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)
Data

Sumber data Sumber data primer yaitu catatan hasil observasi

Instrumen Formulir KKT

Pengambilan Data

Besar Sampel
 -20-

Besar sampel: 200 peluang dalam 1 periode yang dibagi

dalam beberapa lokasi

Frekuensi Harian
pengumpulan data

Periode pelaporan data Bulanan

Periode analisis Triwulan

Rencana Analisis Data  Run chart  Control chart

Penanggung Jawab Komite PPI RS

 -21-

9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KTCP)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran Dalam melaksanakan praktik kedokteran, dokter

maupun dokter gigi harus mengacu kepada standar
pelayanan kedokteran yang disusun sesuai dengan
tingkat pelayanan di rumah sakit. Pedoman Nasional
Praktik Kedokteran yang diturunkan menjadi pedoman
praktik klinis dirumah sakit maupun pedoman praktik
klinis yang disusun dari literatur oleh kolegium
merupakan standar pemberian pelayanan oleh dokter
maupun dokter gigi. Pedoman praktik kedokteran
selanjutnya diturunkan dalam bentuk clinical pathway.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi
dirumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.

Dimensi Mutu Efektifitas

Tujuan Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi

dirumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis dirumah sakit.

Definisi Operasional Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan

pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap
langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan
standar pelayanan medis, standar pelayanan
keperawatan & standar pelayanan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien di
rawat di Rumah Sakit.

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses

pelayanan secara terintegrasi yang diberikan kepada
pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang sesuai
dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.

Dinyatakan tidak patuh apabila terdapat varian dalam

pelayanan.

Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan

dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit
meliputi komponen: Pemberian Terapi, Pemeriksaan
penunjang (Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari
 -22-

rawat (LOS),

Tipe Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (pembilang) Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical

pathway

Denominator Jumlah clinical pathway yang disurvey

(penyebut)

Target Pencapaian 80%

Kriteria: Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur

- Inklusi
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
- Eksklusi
perawatan.
Pasien yang meninggal

Formula Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical

pathway x 100%
Jumlah clinical pathway yang disurvey
Desain Pengumpulan Survey harian (concurrent)
Data

Sumber data Data sekunder dari rekam medis pasien

Instrumen Formulir evaluasi Clinical Pathway

Pengambilan Data

Besar sampel Menggunakan populasi atau besaran sampel minimal

sesuai dengan referensi yang digunakan rumah sakit

Frekuensi bulanan
pengumpulan data

Pelaporan data Bulanan

Periode analisa Triwulan

Penyajian Data  Run chart  Control chart  Grafik lain

Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite

Keprawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain
 -23-

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat

Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman. Salah satu sasaran keselamatan
pasien adalah mencegah insiden pasien jatuh. Oleh
karena insiden jatuh tidak dapat diduga maka diperlukan
tindakan-tindakan untuk mencegah insiden jatuh. Agar
pelaksanaan berjalan konsisten maka dibutuhkan
indikator untuk mengukur kepatuhan pelaksanaan
pencegahan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara
pelayanan keperawatan yang aman dan mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit.
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
(pembilang) ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(penyebut) disurvei
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Pasien Rawat inap beresiko tinggi
- Eksklusi
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak intervensi
Formula Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko jatuh yang di
survei
Desain Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Formulir KUPRC
Pengambilan Data
 -24-
Besar sampel Menggunakan populasi maupun besar sampel minimal
sesuai dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode pelaporan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Rencana Analisis  Run chart  Control Chart  Grafik lain
Data
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien
 -25-

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga (KPK)

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Selain itu UU
RS No 44 Tahun 2009 pasal 32 menetapkan hak-hak
pasien dalam pelayanan di rumah sakit. Maka untuk
mengetahui sejauh mana rumah sakit sudah menunaikan
kewajibannya dan melindungi hak-hak pasien maka perlu
diketahui tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan
yang telah diberikan.

Dimensi Mutu Patient-centered

Tujuan Mengukur tingkat bkepuasan pasien dan keluarga

sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

- Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan

keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan
dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat.

- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan

pengalaman pasien terhadap:
1. Fasilitas: sarana, prasarana, alat
2. SDM: perawat, dokter, petugas lain
3. Farmasi: kecepatan, sikap petugas, penjelasan
penggunaan obat
4. Servis  pendaftaran, ruang tunggu dan
pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan
 -26-

Tipe Indikator Outcome

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang)
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM

(penyebut)
Jumlah responden yang di survei

Target Pencapaian > 80%

Kriteria:
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi

Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien

yang disurvei (dalam prosen) x100%
Jumlah responden yang di survei
Desain Pengumpulan Kuesioner (concurrent)
Data

Sumber data Kuesioner kepuasan

Instrumen Kuesioner kepuasan pasien

Pengambilan Data

Sampel Tabel Kreji Morgan

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Periode Pelaporan setiap 6 bulan

data

Periode analisis setiap 6 bulan

Penyajian Data  Run chart  Control Chart  Grafik lain

Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas

 -27-

12. Kecepatan waktu tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap Komplain

Dasar pemikiran Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum
menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memilik
hak untuk mengajukan complain. Untuk itu rumah sakit
perlu memiliki unit yang merespon dan menindaklanjuti
keluhan tersebut dalam waktu yang telah di tetapkan
agar keluhan pasien dapat segera teratasi.

Dimensi Mutu Patient-centered

Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon

keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.

Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang

waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan
tertulis, lisan atau melalui media masa melalui
tahapan identfikasi, penetapan grading risiko, analisa
hingga tindak lanjutnya.

2. Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap

Komplain:

a. Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial

TipeIndikator Proses
 -28-

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti

(pembilang) sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading

Denominator Jumlah komplain yang disurvei

(penyebut)

Target Pencapaian > 80%

Kriteria: Semua komplain (lisan, tertulis, media massa)

- Inklusi
- Eksklusi
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan sesuai dengan grading x
100%
Jumlah komplain yang disurvei
Desain Pengumpulan Retrospektif
Data

Sumber data Data sekunder dari catatan Komplain

Instrumen  Formulir Komplain

Pengambilan Data
Formulir analisa dan laporan tindak lanjut complain

Besar sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai

dengan referensi yang digunakan rumah sakit.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Periode Pelaporan Bulanan

data

Periode analisa Triwulan

Penyajian data  Run chart  Control chart  Grafik lain

Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas / Unit Pengaduan / Bagian yang

menangani Komplain
 -29-
LAMPIRAN 2. Formulir Validasi
No Rekam Medik Pengumpul Data Validator Cocok
(Sampel) (E/D/B) (E/D/B) (Ya/Tidak)
1

8,,,dst

Catatan:

 Numerator = E
 Denumertor = D
 Eksklusi = B

Formula Kesepakatan Pengukuran Kategori:

Jumlah kecocokan x 100%
Jumlah Sampel
 -30-

LAMPIRAN 3. Tabel Kreji Morgan

Populasi Sampel Populasi Sampel Populasi Sampel
(N) (n) (N) (n) (N) (n)
10 10 220 140 1200 291
15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
100 80 500 217 6000 361
110 86 550 226 7000 364
120 92 600 234 8000 367
130 97 650 242 9000 368
140 103 700 248 10000 370
150 108 750 254 15000 375
160 113 800 260 20000 377
170 118 850 265 30000 379
180 123 900 269 40000 380
190 127 950 274 50000 381
200 132 1000 278 75000 382
210 136 1100 285 1000000 384
 -31-

LAMPIRAN 4. Formulir Pelaporan Data Indikator Mutu

INDIKATOR

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET

GRAFIK

ANALISA Penyebab trend grafik

REKOMENDASI Perbaikan yang dapat dilakukan untuk

mempertahankan atau memperbaiki trend grafik