DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN DOKTER BEDAH UMUM

Nama DPJP : Nama Pasien :

TGL : No. RM :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Asesment awal
2 Visite DPJP
3 Inform Consent
4 Site Marking
5 Pelaksanaan TIME OUT
6 Adanya Organ Injuri Pada Saat Tindakan Operasi
7 Instrumet/kasa/jarum tertinggal saat operasi
8 Kejelasan Dalam Penulisan Instruksi

Pembuat Laporan Mengetahui

Ka Instal Bedah

(.................................................) Dr. Bambang SN, Sp.OT, MMRS

Letkol CKM NRP 32989
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN DOKTER ANESTESI

Nama DPJP : Nama Pasien :

TGL : No. RM :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Asesment awal
2 Visite DPJP
3 Inform Consent
4 Pelaksanaan SIGN
5 Kejadian Kesalahan Pemasangan endotracheal tube
6 Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi
7 Kejelasan Dalam Penulisan Instruksi

Pembuat Laporan Mengetahui

Ka Instal Bedah

(.................................................) Dr. Bambang SN, Sp.OT, MMRS

Letkol CKM NRP 32989
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN DOKTER OBGYN

Nama DPJP : Nama Pasien :

TGL : No. RM :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Asesment awal
2 Visite DPJP
3 Inform Consent
4 Pelaksanaan TIME OUT
5 Adanya Organ Injuri Pada Saat Tindakan Operasi
6 Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun
vagina pada saat tindakan operasi
7 Trauma bayi pada saat operasi Sectio Caesaria
8 Kejelasan Dalam Penulisan Instruksi

Pembuat Laporan Mengetahui

Ka Instal Bedah

(.................................................) Dr. Bambang SN, Sp.OT, MMRS

Letkol CKM NRP 32989
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN DOKTER MATA

Nama DPJP : Nama Pasien :

TGL : No. RM :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Asesment awal
2 Visite DPJP
3 Inform Consent
4 Site Marking
5 Pelaksanaan TIME OUT
6 Adanya Organ Injuri Pada Saat Tindakan Operasi
7 Melakukan Tonometri pada pelebaran pupil
8 Kejelasan Dalam Penulisan Instruksi

Pembuat Laporan Mengetahui

Ka Instal Bedah

(.................................................) Dr. Bambang SN, Sp.OT, MMRS

Letkol CKM NRP 32989
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN DOKTER THT

Nama DPJP : Nama Pasien :

TGL : No. RM :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Asesment awal
2 Visite DPJP
3 Inform Consent
4 Site Marking
5 Pelaksanaan TIME OUT
6 Adanya Organ Injuri Pada Saat Tindakan Operasi
7 Kejelasan Dalam Penulisan Instruksi

Pembuat Laporan Mengetahui

Ka Instal Bedah

(.................................................) Dr. Bambang SN, Sp.OT, MMRS

Letkol CKM NRP 32989
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN DOKTER BEDAH ORTOPEDI

Nama DPJP : Nama Pasien :

TGL : No. RM :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Asesment awal
2 Visite DPJP
3 Inform Consent
4 Site Marking
5 Pelaksanaan TIME OUT
6 Adanya Organ Injuri Pada Saat Tindakan Operasi
7 Instrumet/kasa/jarum tertinggal saat operasi
8 Kejelasan Dalam Penulisan Instruksi

Pembuat Laporan Mengetahui

Ka Instal Bedah

(.................................................) Dr. Bambang SN, Sp.OT, MMRS

Letkol CKM NRP 32989