Page 1

FORMAT RKA OPERASIONAL

RENCANA KEGIATAN ANGGARAN Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKAP SKPD
2.2.1

Pemerintah Kabupaten Berau

Tahun Anggaran 2023

Urusan Pemerintahan : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
Program : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Lokasi Kegiatan : …………………….
Sumber Dana : 25 APBD

INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG

INDIKATOR TOLOK UKUR KERJA TARGET KINERJA
CAPAIAN PROGRAM …………………… ………………..

MASUKAN Jumlah Dana ………

KELUARAN ……………………. ……

Kelompok Sasaran Kegiatan : ……………………………………

RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah ( Rp )

KODE
REKENING URAIAN
Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6=(3x5)
5.1.02 Belanja Barang dan Jasa
5.1.02.01 Belanja Barang
5.1.02.01.01 Belanja Barang Pakai Habis
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas
Belanja Bahan Bakar Minyak (BBM) Spesifikasi : Solar Non-Subsidi 480 liter Rp 9,500.00 Rp 4,560,000.00

dst

RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN

Triwulan I Tempat, tgl bln thn
Triwulan II Pejabat yang berwenang
Triwulan III
Triwulan IV
Jumlah Nama
NIP: …

TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

No NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

577171528.xlsx
 Page 2
RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah ( Rp )
KODE
REKENING URAIAN
Volume Satuan Harga satuan

577171528.xlsx
 Page 3
LAMPIRAN FORMAT RKA JKN

RENCANA KEGIATAN ANGGARAN Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKAP SKPD
2.2.1

Pemerintah Kabupaten Berau

Tahun Anggaran 2023

Urusan Pemerintahan : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
Program : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Lokasi Kegiatan : …………………….
Sumber Dana : 25 APBD

INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG

INDIKATOR TOLOK UKUR KERJA TARGET KINERJA
CAPAIAN PROGRAM …………………… ………………..

MASUKAN Jumlah Dana

KELUARAN Jumlah Peserta JKN di wilayah Puskesmas yang mendapatkan pelayanan kesehatan ……

Kelompok Sasaran Kegiatan : ……………………………………

RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah ( Rp )

KODE
REKENING URAIAN
Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6=(3x5)
5.1 BELANJA OPERASI
5.1.01 Belanja Pegawai
5.1.01.03 Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan Objektif Lainnya ASN
5.1.01.03.02 Belanja bagi ASN atas Insentif Pemungutan Retribusi Daerah
5.1.01.03.02.0001 Belanja Insentif bagi ASN atas Pemungutan Retribusi Jasa Umum-Pelayanan Kesehatan
Belanja Insentif bagi ASN atas Pemungutan Retribusi Jasa Umum- Pelayanan 1 thn Rp 200,000,000.00 Rp 200,000,000.00
Kesehatan [Belanja Gaji dan Tunjangan]

dst

RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN

Triwulan I Tempat, tgl bln thn
Triwulan II Pejabat yang berwenang
Triwulan III
Triwulan IV
Jumlah Nama
NIP: …

TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

No NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

577171528.xlsx
 Page 4
RINCIAN PERHITUNGAN Jumlah ( Rp )
KODE
REKENING URAIAN
Volume Satuan Harga satuan

577171528.xlsx
LAMPIRAN FORMAT RKA/ RAB BOK
DANA ALOKASI KHUSUS NONFISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023

DINAS KESEHATAN PROVINSI KALTIM KABUPATEN BERAU

KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN KOMPONEN PEMBIAYAAN

No SUB KEG URAIAN KOMPONEN SATUAN RINCIAN HARGA SATUAN SUB TOTAL JUMLAH TOTAL
KODE
DETAIL
REKENING
Pembinaan Kebjas Pegawai Puskemas. Pembinaan
Kebjas Anak Sekolah. Pembinaan Kebjas Jemaah
1.02.02.2.02.16
Haji dan ASN Tingkat Kecamatan.
Pengelola Pelayanan Belanja Perjalanan Dinas
1 Biaya Transport orang /hari org X 1 hari X kl
Kesehatan Kerja dan Dalam Kota
Olahraga

dst

Tempat, tgl bln thn

Pejabat yang berwenang

Nama
NIP: …
LAMPIRAN FORMAT DATA PUSTU DAN POSKESDES
DATA DUKUNG RENCANA USULAN KEGIATAN (
PUSKESMAS ………..
BAHAN UNTUK PENYUSUNAN RANCANGAN AWAL RENJA DINAS K

NAMA PUSTU/
NO NAMA KAMPUNG NAMA PETUGAS JENIS BANGUNAN
POSKESDES
1 2 3 4 5
1 Karangan 1. Pustu Karangan Hadi Purnomo, A. Md. Kep Permanen
2. Poskesdes Muara Bajo Mustika, A. Md. Kep Kayu

dst dst dst dst

Keterangan :
Kolom 4 : Nama Petugas diisi Nama dan NIP
Kolom 5 : Jenis Bangunan seperti Kayu, Permanen/ Beton
Kolom 6 : Kondisi Bangunan Baik, Rusak Ringan, Rusak Berat
Kolom 7 : Status Lahan Bangunan Milik Pemda, Hibah Kampung, CSR
GIATAN ( RUK )

JA DINAS KESEHATAN TA 2023

KONDISI STATUS LAHAN

KETERANGAN
BANGUNAN BANGUNAN
6 7 8
Baik
Baik Hibah Kampung

dst dst

Tempat, tgl bln thn

Pejabat yang berwenang

Nama
NIP: …
LAMPIRAN FORMAT DATA KENDARAAN
DATA DUKUNG RENCANA USULAN KEGIATAN (
PUSKESMAS ………..
BAHAN UNTUK PENYUSUNAN RANCANGAN AWAL RENJA DINAS K

JENIS KONDISI
NO JUMLAH
KENDARAAN BAIK
1 2 3 4
1

Keterangan :
Kolom 2 : Jenis kendaraan diisi Roda 2, Roda 3 atau Roda 4
Kolom 3 : Jumlah diisi banyaknya unit kendaraan
 A USULAN KEGIATAN ( RUK )
SMAS ………..
GAN AWAL RENJA DINAS KESEHATAN TA 2023

KONDISI KETERANGAN
RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
5 6 7

Tempat, tgl bln thn

Pejabat yang berwenang

Nama
NIP: …
LAMPIRAN FORMAT RUK
PUSKESMAS ……………
BAHAN UNTUK PENYUSUNAN RANCANGAN AWAL RENJA DINAS KESEHATAN T

No Upaya Kesehatan Kegiatan Uraian Kegiatan Tujuan Sasaran

( Biaya )

1 2 3 4 5
……
NJA DINAS KESEHATAN TA 2023

Target/Volume Biaya Pelaksana Sumber Pembiayaan (APBD ,

BOK, CSR dll)

6 10 11

Tempat, tgl bln thn

Pejabat yang berwenang

Nama
NIP: …