3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

PENGELOLAAN KLAIM

dr Arjaty Daud MARS

Manajemen Risiko IMRK @manajemenrisiko.IMRK www.manajemenrisiko-IMRK.id

INSTITUT MANAJEMEN
Pengelolaan RISIKO KLINIS
Klaim
(Claims Management)
Pendekatan sistematis untuk :
mengurangi / mereduksi kerugian Keuangan dan
Reputasi negatif organisasi dengan mencegah terjadinya
kegagalan dan cedera pada pasien

Definisi Claim Management tidak hanya ditujukan

pada dampak secara finansial tapi juga dampak
pada reputasi fasyankes

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 2

1
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

10 kasus terbanyak berdasarkan lokasi di RS
Jumlah klaim Prosentase
Lokasi
Klinik 2554 37
Ruang bedah RS 1951 28,3
Area Perawatan RS 655 9,5
Gawat darurat RS 564 8,2
Ruang bersalin RS 461 6,7
Ruang lain RS 308 4,5
Ruang rawat jalan bedah RS 234 3,4
Subtotal 4173 60,6
Lain-lain 128 1,8
Ruang bedah pusat RS 38 0,6
Total 6893 100
Sumber : St. Paul Fire and Marine Insurance, (1996) yang dikutip Sanbar et all (1998)

INSTITUT MANAJEMEN
10 kasus terbanyak RISIKO
berdasarkan jumlah KLINIS
biaya di RS

Kasus Jumlah klaim Biaya rata2

Rangking ($)
1995 1996
2 1 Salah diagnosis masalah kehamilan 95 187,500
3 2 Terapi yang tidak sesuai pada bayi 365 158,900
yang baru lahir
6 3 Salah diagnosis pada perdarahan 53 156,000
1 4 Salah diagnosis pada infeksi 170 147,300
7 5 Salah diagnosis pada kanker 457 129,000
4 6 Salah diagnosis pada miokard infark 146 125,600
8 7 Salah diagnosis pada masalah 136 123,500
sirkulasi
5 8 Pembedahan/kematian post operasi 121 110,900
9 9 Terapi / salah obat 112 99,300
- 10 Terapi / efek samping obat 223 86,400

Sumber : St.Paul Fire and Marine Insurance Co. (1996) yang dikutip Sanbar et all (1998)

2
 3/24/2021

INSTITUTDefinisi
MANAJEMEN RISIKO KLINIS

• Kejadian Potensial kompensasi (KPK) / Potentially

compensable event (PCE) : insiden yang belum ada
klaim / aksi legal formal tapi berpotensi terjadinya
klaim.

• Klaim / Claim : insiden yang sudah ada notifikasi

formal, baik secara lisan atau tertulis, bahwa kerugian
keuangan sedang mengancam yang dilakukan oleh
pihak ketiga yang mengalami cedera

• Tuntutan hukum. (Lawsuit) : kasus2 dengan aksi legal

formal
24/03/2021 Arjaty/RM/2017 5

INSTITUT
CLAIM MANAJEMEN
& LITIGATION RISIKO KLINIS
MANAGEMENT

• Manajemen Klaim dan Litigasi termasuk bidangnya Manajemen

Risiko

• Peran Manajer risiko dalam mengelola klaim sangat bervariasi,

tergantung pada Organisasi & Program Asuransi.

• Jika Fasyankes memiliki Asuransi (Komersial)

Peran Manajer risiko memonitor dan bertanggung jawab
terhadap kegiatan yang berhubungan dengan Manajemen
Klaim.

• Jika Fasyankes tidak memiliki Asuransi Komersial

(Asuransi sendiri),
Manajer risiko secara aktif mengelola “Manajemen Klaim”

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 6

3
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN
FRAMEWORK RISIKO
CLAIM & LITIGATION KLINIS
MANAGEMENT
(ASHRM)

1. IDENTIFIKASI DAN INVESTIGASI KLAIM / CLAIMS IDENTIFICATION & INVESTIGATION

A. Reporting of Claims
B. Investigation

2. PENGELOLAAN FILE KLAIM / CLAIM FILE MANAGEMENT

(Sections of the Claim File)

3. CADANGAN BIAYA KLAIM / RESERVING OF CLAIMS

4. PENGELOLAAN LITIGASI / LITIGATION MANAGEMENT

• Selecting the Defense Firm, (Pengalaman menangani mslh medis, Tarif dll)
• Communicating with Defense Counsel,
• Controlling Legal fees,
• Evaluating Defense Firm Performance (Checklist : Resp, Comm, Competency,
• Mngmnt, Bill, Performance)

5. PROSES DI PENGADILAN / PROCESS OF A LAWSUIT

A. Pre Trial Procedure
B. Trial Procedure
C. Post trial Procedure)
24/03/2021 Arjaty/RM/2017 7

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

1. CLAIMS IDENTIFICATION & INVESTIGATION

PERENCANAAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO :

• Sistem Informasi Formal & Informal

Identifikasi Laporan Insiden (Klaim & Potensial Klaim)
kepada Manajer Risiko

• Manajer risiko harus mengkaji Laporan Insiden, Hasil rapat

Manajemen Mutu, Komite medik, Kredensial dll.

• Staf harus melaporkan kepada Manajer risiko setiap

komplain pasien / keluarga pasien, setiap kejadian yang
dapat menyebabkan cedera.

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 8

4
 3/24/2021

1. CLAIMS IDENTIFICATION
INSTITUT MANAJEMEN & INVESTIGATION
RISIKO KLINIS

Manajer risiko harus membangun keterbukaan dalam

komunikasi, sehingga Staf “peduli” melaporkan setiap
ketidakpuasan pasien / PCE

Manajer risiko harus memberikan Edukasi kepada seluruh staf

tentang :
• Medical Professional Liability (MPL) / Tanggung jawab
Profesi medis
• Cakupan Asuransi
• Hasil Laporan Insiden dll.

Jika setiap orang menerima / mengetahui kemungkinan

kerusakan / bahaya atau adanya surat somasi / tuntutan, harus
segara melaporkan kepada Manajer risiko.
24/03/2021 Arjaty/RM/2017 9

Risk Management
INSTITUT System
MANAJEMEN (RMS) KLINIS
RISIKO

Fall Report
Fall Report Fall Report
Fall Report

Sharp Report Sharp Report

Sharp Report
Sharp
Reporting Nurse Nurse Manager Doctor on duty Report
CEO
Sharp
Sharp Report Report

Injured Staff Supervisor Head of

Doctor on HS
/ Manager Department
/ Division Sharp Report
Sharp Report Chairman

Sharp Report Risk

Reporting Doctor Doctor Manager
Management

Reporting Person Customer

service

5
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

PELAPORAN KLAIM /
REPORTING OF CLAIMS

Manajer risiko bertanggung jawab untuk melaporkan :

– POTENTIALLY COMPENSABLE EVENT (PCE)

– CLAIM (KLAIM )
– LAWSUIT (TUNTUTAN HUKUM)

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 11

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

POTENTIALLY COMPENSABLE EVENT (PCE)

• Insiden yang belum ada Klaim / Surat tuntutan

(Formal legal action).

• Kasus yang disebabkan kejadian yang tidak di duga

dan menyebabkan cedera / potensial cedera.

• Kasus yang dapat menyebabkan potensi tuntuan

hukum

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 12

6
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

CLAIM
• Istilah spesifik yang digunakan dalam Kontrak Asuransi,
umumnya diartikan sebagai peringatan akan ada kerugian
finansial.

• Setiap karyawan yang menerima data dan informasi

terkait hal tsb harus segera melaporkan kepada Manajer
risiko.
• Semua Klaim harus diinvestigasi awal (Initial investigation)
agar valid.

• Manajer risiko harus menggunakan semua sumber daya

yang tersedia dan mengontrol hasil investigasi.

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 13

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

LAWSUIT
(TUNTUTAN HUKUM)

• Sudah ada Tuntutan hukum (Formal Legal

Action)

• Manajer risiko meneruskan Surat Tuntutan

kepada Bagian Hukum / Asuransi sesegera
mungkin untuk segera menyiapkan dokumen
pembelaan.

• Manajer risiko harus menyiapkan informasi

menyertai surat tuntutan.

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 14

7
 3/24/2021

INVESTIGATION CHECKLIST
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

1. Pihak tertanggung / Insured parties: Name, address, phone number,

2. Dates: Date of the incident, date the risk manager was notified
3. Insurance information: Form of coverage, policy number, etc
4. Claimant information: Name, date of birth, age, gender, address, phone
number, marital status, occupation
5. Review of RM: Dates of treatment, dates of admission and discharge,
medical record number, summary of nursing notes
6. Current status of case: PCE, claim, or lawsuit
7. Summary of claimant’s allegations
8. Summary of interviews
9. Summary of facts
10. Copies of policies, procedures, and protocols
11. Copies of equipment maintenance reports
12. Summaries of results of peer review
13. Investigator’s evaluation of liability
24/03/2021 Arjaty/RM/2017 15

INSTITUT
2. CLAIMMANAJEMEN RISIKO KLINIS
FILE MANAGEMENT

Untuk mengelola informasi, Manajer risiko dapat membuat

“ review harian” sebagai dasar yang digunakan dalam
menangani Klaim.
File Klaim dibagi dalam beberapa bagian :
1. Korespondensi
- Laporan insiden / Peringatan pertama untuk Klaim
- Koresponden yang berhubungan dengan Klaim

2. Biaya
Berisi dokumen tentang semua biaya kerugian
(biaya untuk Pengacara, biaya tuntutan dll)

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 16

8
 3/24/2021

INSTITUT
CLAIM MANAJEMEN
FILE RISIKO KLINIS
MANAGEMENT

3. Surat tuntutan
• Surat Somasi,
• Komplain,
• Surat jawaban.

4. Hasil Kajian “Expert” & Investigasi

• Hasil analisa “ Medical Expert”
• Kesimpulan Investigasi

5. Rekam Medis
Hanya copi bagian yang dibutuhkan yang disimpan
dalam file
24/03/2021 Arjaty/RM/2017 17

DOCUMENTATION
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Manajer risiko mengevaluasi File Klaim :

• Copi semua laporan yang diminta dalam

proses File Klaim
(First notice of claim reports, reserve
reports & claim status reports).

• Kesimpulan hasil investigasi

• Copi Rekam medis & Laporan klinis

• Copi Laporan Kajian “expert”

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 18

9
 3/24/2021

DOCUMENTATION
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

• Jika Klaim - Lawsuit,

copi semua surat pembelaan

• Copi surat menyurat yang berkaitan

dengan klaim

• Copi semua bukti pembayaran, invoice

• Bila terjadi tuntutan hukum, bagian

rekam medis harus mengamankan
rekam medis pasien, di beri tanda /
label agar dapat teridentifikasi
statusnya
24/03/2021 Arjaty/RM/2017 19

3. RESERVING
INSTITUT OFRISIKO
MANAJEMEN CLAIMSKLINIS

• Identifikasi jumlah uang yang akan dibayar

untuk ganti rugi
• Cadangan Biaya Klaim dapat / tidak
dianggarkan
• Bila biaya dianggarkan : pisahkan aset atau
dana cash sebelum terjadi kerugian
• Bila biaya tidak dianggarkan : dapat diambil dari
Biaya Operasional
• Biaya dapat berasal dari Asuransi

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 20

10
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

4. LITIGATION MANAGEMENT

Bila RS memiliki coverage primer oleh

perusahaan asuransi komersial, insurer
juga bisa memiliki panduan untuk
mengikuti:
•memilih lembaga hukum
•self insured

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 21

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Selecting the defense firm

• keberhasilan manajemen klaim tergantung pada

pemilihan dan penggunaan lembaga hukum

Self insured :
• manajer risiko bertanggungjawab untuk memilih
lembaga hukum atau asuransi komersial

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 22

11
 3/24/2021

5. PROCESS
INSTITUT OF A LAWSUIT
MANAJEMEN RISIKO KLINIS
A. PRE-TRIAL PROCEDURE
• Pengacara akan mengevaluasi Surat tuntutan pasien
• Manajer risiko mengkonsulkan kepada Pengacara
pertanyaan2 yang tidak perlu dijawab
• Mempelajari pengakuan dari para saksi

B. TRIAL PROCEDURE
• Pihak penggungat diberi kesempatan mengemukakan gugatan
• Pengambilan keputusan oleh Hakim berdasarkan kajianbukti
• Hasil keputusan dapat dilakukan Banding

C. POST-TRIAL PROCEDURES
• Tergantung keputusan banding / terima

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 23

INSTITUT
LitigationMANAJEMEN RISIKO KLINIS
Reduction Strategies

• Identifikasi dokter yang berisiko terhadap tuntutan

hukum dan mengintervensi mereka untuk mereduksi
sumber ketidakpuasan pasien yang mengarah
tuntutan malpraktik

• banyak studi telah menyoroti pentingnya hubungan

dokter-pasien dalam litigasi

• mengurangi litigasi melalui analisis insiden yang

mengakibatkan tuntutan hukum

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 24

12
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Litigation Reduction Strategies

1. Complaint Handling
2. Service Recovery
3. Early Intervention Programs

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 25

INSTITUT MANAJEMEN
1.Complaint RISIKO KLINIS
Handling Guidelines

• Keselamatan pasien selalu menjadi perhatian awal

• Makin serius komplain, makin tinggi di prioritaskan
penanganannya
• Pasien Rawat inap lebih diutamakan daripada pasien Rawat
jalan
• Lebih baik komplain diketahui dan diselesaikan selama pasien
dirawat
• Mulai selesaikan komplain pada level terendah di organisasi
• Berdayakan semua staf untuk memprioritaskan kepuasan
pasien
• Tindak lanjut untuk memastikan solusi
• Minta umpan balik

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 26

13
 3/24/2021

2. Service Recovery
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

• Kemampuan untuk memperbaiki kesalahan yang

dilakukan kepada pasien atau pelanggan

• Ketika pasien mengalami hal yang tidak diharapkan,

dua hal akan terjadi :
1. Jika masalah berhasil diperbaiki, pelanggan tidak hanya
akan kembali untuk layanan tetapi akan menjadi penolong
untuk organisasi anda, bercerita ke teman-teman mereka
dan keluarga
2. Jika kegagalan layanan diabaikan, ditinggalkan, pasien
kehilangan kepercayaan, merasa terluka, sering menjadi
pembunuh lisan (verbal assassin ) menyerang reputasi RS
dan mungkin mengajukan gugatan.
24/03/2021 Arjaty/RM/2017 27

3.INSTITUT
Early Intervention Program
MANAJEMEN RISIKO KLINIS

• Program intervensi dini (Early Intervention Program”) dengan

Disclosure dan permintaan maaf.
• Upaya RS untuk mengelola dan mengontrol frekuensi dan
tingkat keparahan klaim

• Tujuan Early Intervention Program“ : untuk mengelola /

mengontrol insiden secara efektif, meningkatkan keselamatan
pasien, meningkatkan komunikasi antar staf , dialog dengan
pasien dan keluarga terkait medical error

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 28

14
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN
Disclosure RISIKO KLINIS
of Unanticipated
Outcomes
Disclosure
• Dokter dan tenaga kesehatan lainnya belum diwajibkan secara
hukum untuk mengungkapkan kepada pasien ketika pasien
mengalami Insiden/ perawatan tidak sesuai yang diharapkan
atau jika mereka cedera / terluka oleh perawatan medis.

• Kode etik AMA (8.12) mewajibkan dokter untuk memberitahu

pasien tentang kesalahan atau keputusan yang mengakibatkan
komplikasi medis yang signifikan. (JCAHO) 2001 standard RI
1.2.2, requires similar disclosure on the part of hospitals)

24/03/2021 Arjaty/RM/2017 29

KEY TAKE
INSTITUT HOME MESSAGES
MANAJEMEN RISIKO KLINIS
RISK TREATMENT

Litigation Reduction
RISK MANAGER Strategies
(Claims Identification &
Investigation) 1.Complaint Handling
2.Service Recovery
3.Early Intervention
Programs

Early Warning Systems

24/03/2021 (Identifikasi risiko) Arjaty/RM/2017 30

15
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

KASUS ??

INSTITUT Contoh
MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Kasus
• Pasien dan suaminya menemui manajemen
Anda, menyatakan ketidakpuasan atas layanan
salah satu dokter SpOG rumah sakit anda.
• Menurutnya, dokter SpOG tersebut telah lalai
sewaktu merawat pasien tsb, sehingga tidak
dapat mendiagnosis penyakitnya, yaitu KET.
• Pasien menjadi rugi karena harus dirujuk ke RS
lain dan disana harus “terlambat dioperasi”

Kasus apakah kasus di atas? Kasus Claim, PCE ataukah Lawsuit?

16
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

• Pasien masuk Ke fasyankes tgl 10 April 2006 jam 19.20

dengan keluhan sakit perut, tidak ada perdarahan.
Diagnosis G3PoA2 gravida 13-14 minggu, dengan
kontraksi. Pasien dirawat inap, diberi infus Duvadilan,
Lestron, Benovit M.
• Tanggal 11 April 2006 nyeri ulu hati, diberi Rantin iv.
• Tanggal 14 April 2006 jam 23.00 pasien tiba-tiba
muntah, lemah, perdarahan tidak ada, nyeri ulu hati,
kembung, bab kehitaman. Pemeriksaan fisik: tampak
anemis, tidak ada perdarahan per-vaginam,

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

• Diagnosis: Akut abdomen ec suspect gastritis

erosif + melena. Diagnosis banding: Ulkus
duodeni dan KET.
• Tanggal 15 April 2006: Hb 3,6 gr%. Diagnosis:
Akut abdomen ec perforasi usus, DD/ ileus
obstruktif. Sikap: transfusi, USG ulang, rujuk ke
RS lain untuk konsul ke dokter bedah. USG: janin
hidup.
• Tgl 16 April 2006 di RS lain: Operasi, ternyata KET

Kasus apakah kasus di atas? Kasus Claim, PCE ataukah Lawsuit?

17
 3/24/2021

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty

18