LAPORAN INDIKATOR MUTU PT RS PELABUHAN

CABANG CIREBON

INDIKATOR NASIONAL WAJIB

BULAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN AKHIR
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES
1 Kepatuhan kebersihan tangan > 85 % 92.06 94.5 95 94.6 94 93.8 90 90.3
2 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100 % 94 96 97 97.5 97.08 95.13 93 93
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % 91.6 94.3 96.2 94 92.3 91.25 92.75 93.4
4 Waktu tanggap operasi Seksio Sesaria Emergency > 80 % 100 100 100 100 100 100 100 100
5 Waktu tunggu rawat jalan > 80 % 80 93 90 90.4 90 86.2 88 80
6 Penundaan operasi elektif <5 % 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kepatuhan waktu visite dokter > 80 % 50.8 60 58.9 58.7 56.9 55.6 57.6 57.1
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional > 80 % 91.98 93.2 94.2 94.6 94.03 94.1 94.1 94.1
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) > 80 % 83.7 68.6 82 68 89.4 70.76 91.5 94.3
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100
12 Kecepatan waktu tanggap komplain > 80 % 80 80 80 100 100 80 80 80
13 Kepuasan pasien > 76,61 - 80 80 80 80 80 78 80 80

Analisa utk indikator yg belum tercapai

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

BULAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN AKHIR
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES
1 Infeksi Saluran Kemih (ISK) < 4,7 ‰ 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi Daerah Operasi (IDO) Sectio Caesaria & Katarak <2 % 0 0 0 1.49 1.22 1.1 0 1.04

Analisa utk indikator yg belum tercapai

KPI PT RS PELABUHAN
BULAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN AKHIR
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES
1 Kepatuhan formularium 90 % 90.6 90.1 96 98.4 98.18 98.2 98.2 98.3
2 Angka kelengkapan pengisian catatan medis 100 % 80 80.8 80 80.3 80.5 80.2 80.05 82

Analisa utk indikator yg belum tercapai

PERBAIKAN PROSES LAYANAN MEDIS

BULAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN AKHIR
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES

1 Waktu tanggap pelayanan dokter di Instalasi Gawat Darurat <5 menit 5 4.8 4 4 4 5 4 4
 < 60 menit
Waktu tunggu di IGD (setelah pelayanan) untuk masuk ke rawat setelah
2 menit 53.7 50 48 46.7 43.6 47.4 45.2 46.1
inap/pasien dipulangkan. selesai
dilayani

50% dari
total
3 Konversi pasien IGD ke rawat inap minimal 50% % 63 50.1 55.5 56 58.1 59.7 53.7 52
kunjungan
IGD
Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik dokter umum dan
4 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100
spesialis.
5 Respon time dokter spesialis kurang dari 15 menit. 100 % 70 78.1 78 75 78 77.3 74 77.8

10% dari
Konversi pasien poliklinik ke rawat inap minimal 10% dari total total
6 % 1.34 0.6 0.8 0.5 1.05 0.6 1.2 0.6
kunjungan poliklinik. kunjungan
rawat jalan
7 Kejadian pulang paksa 3 % 14.3 3.9 2.8 3 1.7 1.7 1.4 1.7
8 Kepatuhan waktu visite dokter spesialis/DPJP 80 % 50.8 60 58.9 58.7 56.8 55.6 57.6 57.1
9 Waktu tunggu pasien pulang rawat maksimal 2 jam 100 % 87.5 96.2 93.9 94 99.1 94.3 98.2
10 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium lengkap 120 menit 58.3 65.4 59 65 64 75 94.6 107

11 30 menit 22.8 26.4 25.3 27 29 26 23.4 25.8

Waktu tunggu laboratorium hematologi dan urin lengkap cito
12 Waktu tunggu pemeriksaan radiologi 60 menit 182 125 113 123 88 73 64 54
13 Waktu tunggu pelayanan obat jadi 20 menit 19.4 19.8 17 16.5 17.6 13.7 13.4 13.4
14 Waktu tunggu obat racikan 45 menit 47 49.3 47 52.8 50.02 33.6 34.1 34.8
15 Respon time pelayanan telemedicine 100 % 30 68 33.3 100 100 100 100 100

16 Waktu tunggu pasien baru datang mendaftar hingga selesai 30 menit 11.16 12.1 12.5 11.7 12.45 11.25 11.55 12.55
registrasi maksimal 30 menit.

17 Waktu tunggu pasien lama datang mendaftar hingga selesai 10 menit 5.2 5.5 5.6 5.4 5.65 4.5 4.5 5.75
registrasi maksimal 10 menit.

Cirebon, 05 September 2022

RS. Pelabuhan Cirebon
Direktur,

dr.Hj.Nurjaty
NIPRS : 268070213
 LAPORAN INDIKATOR MUTU PT RS PELABUHAN
CABANG : RS.PELABUHAN CIREBON

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN AKHIR
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % 91.6 93.3 96.2 94 92.3 91.25 92.75 93.4

Ketepatan pelaksanaan TBaK saat menerima instruksi verbal

2 100 % 100 100 100 100 100 100 100
via telepon
3 Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 100 % 100 100 100 100 100 100 100
4 Kepatuhan pemberian tanda lokasi operasi (marking) 100 % 100 100 100 100 100 100 90
5 Kepatuhan kebersihan tangan 100 % 92.06 94.5 94.7 94.6 94 93.8 90
6 Angka pasien jatuh di IGD & Ruang Perawatan 0 % 0 0 0 0 0 0 0

Analisa utk indikator yg belum tercapai

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

JUMLAH PER BULAN
NO JENIS INSIDEN TOTAL
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES
1 Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 3 1 2 3 3 3 0 2 1 -
3 Kejadian Tidak Cedera (KTC) 3 1 0 0 0 0 0 0 0 -
4 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 1 0 0 0 0 1 0 0 0 -
5 Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
 LAPORAN KEGIATAN KPRS
BULAN JUNI 2022
No Jenis kegiatan KPRS Tanggal Lokasi PIC Jml Peserta Hasil
1 Ronde

Monitoring Implementasi SKP

1, Yang menggunakan gelang =
Kemudi, Stroke, Mualim,
a.Ketepatan identifikasi pasien 30 Mei 2022 Haluan, Anjungan, Nakhoda , Team SKP Sample = 50 Ya :50 ( 100% )
HD, ICU, Gizi, Lab, Radiologi Tidak : 0 ( 0% )

2, Tertera Nama Lengkap/Tgl lahir/ibu kandung =

60 ( 100% )

Keluarga Mengetahui tujuan pemasangan Gelang identitas

3. Pasien :
Ya = 54 (88%)
Tidak = 6 ( 12% )

Apakah Perawat /petugas lain selalu menanyakan nama dan

4. tanggal lahir saat pemberian
obat/mengambil darah/ dll :
Ya = 54 (88%)
Tidak = 6 ( 12% )

5. Sampling pengantar Lab : 50

Tidak lengkap identitas pada pengantar lab
( tgl lahir,mr,diagnose ) : 9 ( 18 % )
Lengkap :41 (82%)

6. Sampling pengantar Radiologi: 50

Tidak lengkap identitas(tgl lahir,mr,disgnosa) = 0 ( 0% )
Lengkap :50 (100%)

Tidak lengkap identitas pasien: 0 ( 0 % )

Lengkap :50 (100 % )

8. Sampling Resep obat = 150

TL : 14 ( 28 % )
Lengkap :36 ( 72 % )
b. Kemudi,stroke,mualim,haluan, Sample = 60 Status 1. Dilakukan Pelaporan secara Sbar dan Tbak :
Peningkatan komunikasi yg efektif anjungan, nakhoda , hd, icu
30 Mei 2022 Team SKP Ya = 60 ( 100 % )
Tidak = 0 ( 0 % ) , ada perbaikan dalam penulisan SBAR
Yang harus dilakukan
pelaporan secara SBAR dan
TBAK 2. Verifikasi dokter :
Ya= 52( 8% )
 Tidak = 8 ( 13% )

Peningkatan keamanan obat yg perlu

c. Penyimpanan Obat High alert diruangan :
diwaspadai Sample = 5 ruangan
30 Mei 2022 Kemudi,stroke,mualim,haluan, Team SKP
anjungan, nakhoda , vk, icu, Tidak = 5 ( 100 % )
farmasi Ya = 0 ( 0 % )

Sampling obat high allert di farmasi ,icu,dan hd : 70

Terpasang label high allert :60 ( 86 % ) dibeberapa obat di
farmasi ,icu ada beberapa yg belum berlable high allert

Kepastian tepat lokasi,tepat Kemudi,stroke,mualim,haluan,

d. Total Operasi dgn site 1. Operasi yang seharusnya dilakukan site marking :
prosedur,tepat pasien operasi anjungan, nakhoda , vk, icu
30 Mei 2022 Team SKP marking = 73 op
Ya = 73 ( 100 % )
Total semua operasi= 184 op Tidak = 0 ( 0 % )

2. Dilakukannya Time out untuk semua Operasi :

Ya= 184 ( 100 % )
Tidak = 0 ( 0 % )

e. Pengurangan resiko infeksi
tgl ICU, Ruang Haluan,Isolasi Sample yang patuh melakukan 5 moment dktr 94,3%,Perawat
4,7,8,9,10,11,14,15,16,1 Covid,OK,IGD,Anjungan,Mual 9%,Nakes Lain 92,7 total kepatuhan adalah= 94%
7,18,21,22,23,28/05/202 im Kemudi dan VK,klinik 1591/1695dari 128
2 sp,Pinere Team SKP pwt,90dktr, nakes lainnya
109

f. Pengurangan resiko pasien jatuh Sample = 40 Pasien 1. Dilakukan penilaian Risiko Jatuh :
30 Mei 2022
Ya= 40 (100%)
Tidak = 0 (0%)

Sample
Untuk risiko jatuh tinggi dalakukan pemasangan gelang
pasienrisikojatuhtinggi = 40 2.
kuning / stiker kuning:
pasien risiko jatuh tinggi

Ya = 30 (89%)
Tidak = 5 (11%)

3. Pemberian format informasi pasien risiko jatuh tinggi :

Ya = = 30 (89%)
Tidak = = 5 (11%)

PASIEN TERJATUH DI IGD/R.INAP : nihil pasien

Jumlah pasien risiko jatuh tinggi : pasien
2 Diklat
a. Orientasi
Rutin (termasuk tata cara / SPO
b.
pembuatan laporan)
 LAPORAN INSIDEN RS PELABUHAN CIREBON
BULAN : MEI 2022
JENIS KRONOLOGIS REKOMENDASI
NO TYPE INSIDEN SUB TYPE INSIDEN LOKASI TGL KEJADIAN PELAPOR
INSIDEN INSIDEN PENYELESAIAN
AC diruang kamar bersalin bocor, lantai Rekomendasi :
1 KNC (A) Tipe : AC bocor di kamar bersalin Kamar Bersalin 5/20/2022 R.Inap di ruang kamar bersalin basah dan licin Maitenance alat secara
sehinggga dimungkinkan pasien terjatuh, rutin
petugas kamar bersalin melaporkan
Bangunan/sarana KNC :Kejadian diketahui
temuan tersebut ke bagian tekhin dan
petugas ruangan,pasien
dilakukan perbaikan, pasien tidak
(B)   Sub tipe : tidak ada cedera
mengalami cedera
Sarana

(C)   Masalah :
AC bocor

2 KNC (A)Tipe : Plafon stroke F runtuh Ruang Kemudi F 5/25/2022 R.Inap Plafon teras diruang stroke F ambruk Rekomendasi :
Bangunan/sarana KNC : kejadian diketahui oleh petugas ruangan, Perbaikan dan Renovasi
(B)Sub tipe : Kejadian diketahui petugas plavon tidak menimpa pasien ataupun ruangan
perawat ,pasien cedera keluarga pasien dan petugas, segera
Bangunan sedang dilakukan perbaikan oleh bagian sarana,
pasien tidak cedera

(C)Masalah :

Plafon

3 KNC (A)Tipe : Oksigen central berbunyi Kamar operasi 5/21/2022 R.Inap Kamar Operasi sedang berlangsung Rekomendasi :
Bangunan/sarana KNC : tindakan operasi, oksigen central
(B)Sub tipe : Kejadian diketahui petugas dikamar operasi berbunyi , petugas Maitenance alat dan cek
perawat ,pasien cedera kamar operasi menghubungi petugas ketersediaan oksien
Sarana sedang sapras untuk memberitahu tentang central
oksigen central yang akan habis dan
sedang berlangsung tindakan operasi ,
petugas sapras sedang mengerjakan
pekerjaan lain, dibantu petugas lain
(C)Masalah : segera memberitahukan petugas sapras
Oksigen Central mengenai oksigen central dan segera
dilakukan penukaran tabung oksigen
central yang baru, pasien tidak cedera
 LAPORAN INDIKATOR MUTU PT RS PELABUHAN
CABANG : CIREBON

LAPORAN HAIs
BULAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN AKHIR
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES
1 Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis) <5 ‰ 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi Daerah Operasi (IDO) <2 % 0 0 0 1.49 1.22 1.1 0
3 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP/CVL) 0 ‰ 0 0 0 0 0 0 0
4 Ventilator Acquired Pneumonia (VAP) 0 ‰ 0 0 0 0 0 0 0
5 Decubitus < 1,5 ‰ 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN INDIKATOR MUTU PT RS PELABUHAN
CABANG CIREBON
BULAN JUNI 2022
JML
NO JENIS KEGIATAN WAKTU LOKASI PIC HASIL
PESERTA
1 Monitoring implementasi PPI di unit kerja.
OK,IGD,ICU,Kemudi,
Haluan,Mualim,Nakhoda,Gizi,Lau 1591/1695dari 128 yang patuh melaksanakan 5 moment: dokter
tgl 2,3,7,9,10,13,15,
a. Pelaksnaan 5 moment Hand Hygiene Yasinta, Faizah pwt,90dktr, nakes lainnya 93,5 %,perawat 94,5%,Tenaga NAKES lainnya
16,20,21,22,23,24,25,27/06/2022 ndry,Lab,anj,pinere,Radiologi,iso
covid 109 92,1 %,Total kepatuhan adalah: 93,4 %

OK,IGD,ICU,Kemudi,
tgl 2,3,7,9,10,13,15, Haluan,Mualim,Nakhoda,Gizi,Lau dari 128 pwt,90dktr, nakes
b. Penggunaan APD di unit kerja yang beresiko Yasinta, Faizah Hasil kumulatif 411/432x100 =95,13 %
16,20,21,22,23,24,25,27/06/2022 ndry,Lab,anj,pinere,Radiologi,iso lainnya 121
covid

OK,IGD,ICU,Kemudi, Kumulatif hasil survey 250/280 x 100% =

tgl 2,3,7,9,10,13,15, Haluan,Mualim,Nakhoda,Gizi,Lau 89,28%
c. Pengelolaan limbah benda tajam Yasinta, Faizah 20 unit
16,20,21,22,23,24,25,27/06/2022 ndry,Lab,anj,pinere,Radiologi,iso
covid

OK,IGD,ICU,Kemudi, Kumulatif hasil survey 246/280x 100% =

tgl 2,3,7,9,10,13,15, Haluan,Mualim,Nakhoda,Gizi,Lau 87,85 %
d. Pengelolaan linen yang digunakan pasien Yasinta, Faizah 39
16,20,21,22,23,24,25,27/06/2022 ndry,Lab,anj,pinere,Radiologi,iso
covid

OK,IGD,ICU,Kemudi, Kumulatif hasil survey33 /37 x 100% = 89%

tgl 2,3,7,9,10,13,15, Haluan,Mualim,Nakhoda,Gizi,Lau
e. Pelaksanaan sterilisasi Yasinta, Faizah 8 petugas
16,20,21,22,23,24,25,27/06/2022 ndry,Lab,anj,pinere,Radiologi,iso
covid

OK,IGD,ICU,Kemudi,
tgl 2,3,7,9,10,13,15, Haluan,Mualim,Nakhoda,Gizi,Lau Kumulatif hasil survey 153/176x 100% = 86,93
f. Pengendalian lingkungan Yasinta, Faizah 41
16,20,21,22,23,24,25,27/06/2022 ndry,Lab,anj,pinere,Radiologi,iso %
covid

g. Pengelolaan antibiotika - - - Sudah dilakukan oleh Komite PPRA

tgl 2,3,7,9,10,13,15,
h. Penyiapan makanan untuk pasien
16,20,21,22,23,24,25,27/06/2022
peralatan makan 86 %,penyimpanan mak
90,4%,pengolahan mak 85,7% ,kebersihan
dapur 83 %,Pengangkutan Mak
Gizi Yasinta, Faizah 14 83%,Penyimpanan Dingin 90,4%,Penyajian
mak 83 % total kepatuhan 85,92 %

2 Diklat
a. Orientasi - - - -
b. Rutin - - - -
 LAPORAN MUTU PRIORITAS
AREA PRIORITAS TAHUN 2022 : PELAYANAN PADA PASIEN SC

BULAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN AKHIR
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES
I INDIKATOR AREA KLINIS
Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah
1 100 % 100 100 100 100 100 100
pasien masuk rawat ianp pada pasien SC

2 Waktu tanggap operasi Seksio Sesaria Emergency > 80 % 100 100 100 100 100 100
%
II INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pada pasien SC 100 % 100 85 70 94 100 100

III INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien 100 % 100 100 100 100 100 100
jatuh pada pasien SC
-

LAPORAN MUTU PRIORITAS

AREA PRIORITAS TAHUN 2022

BULAN
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN AKHIR
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO NOV DES
1 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) 100 % 94 96 97 97.5 97.08 95.13 93 100
2 Waktu tanggap operasi Seksio Sesaria Emergency 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100
3 Kelengkapan pengisian catatan medis 100 % 80 80.8 80 80.3 80.5 80.2 80.05 82
4 Kepatuhan terhadap alur klinis Clinical Pathway 100 % 83.7 68.6 82 68 89.4 70.76 91.5 94.3
5 Kecepatan penagihan piutang 100 64 66.5 70.5 72 74 75.48 77 79 79.5
-
LAPORAN INDIKATOR MUTU PT. RS PELABUHAN
CABANG : CIREBON

AREA / PELAYANAN YANG DIKONTRAKKAN : KSO LAB

INDIKATOR MUTU KONTRAK

NO INDIKATOR MUTU STANDAR SATUAN

I KSO LABORATORIUM
Peralatan laboratorium dan alat ukur dalam pelayanan
1 100 %
terkalibrasi tepat waktu

II KSO HEMODIALISA
1 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %

III Kontrak kerjasama CS

1 Kepatuhan mematuhi pekerjaan CS 100 %

Analisa utk indikator yg belum tercapai

 BULAN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKTO

100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100 100

 AKHIR
NOV DES