PT.

EL-HAKIM
From 04. rev 00
Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun
JL.Balai Pustaka Raya No.29-31 Rawamangun, Jakarta Timur 13220
Telp.021 - 47885201/02, 4893531, Fax. 021 - 4710918, E-mail : rs
rawamangun@gmail.com

FORMULIR BANDING ASESMEN

( diisi jika asesi mengajukan banding )
Nama Kandidat:
Nama Asesor:
Tanggal Asesmen:
Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan

YA

TIDAK

berikut ini :
Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?
Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan orang lain membantu Anda
dalam Proses Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Unit
Kompetensi berikut :
No. Unit Kompetensi :
Judul Unit Kompetensi :
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

Anda mempunyai hak mengajukan banding jika Anda mendapatkan hasil yang
Tidak Sah dan/atau Proses Tidak Sah atau Tidak Adil.

Tanda tangan Asesi : . Tanggal :

.