FORM PENCATATAN

KEJADIAN REAKSI TRASFUSI

BULAN : RUANG/UNIT :

TERJADI REAKSI
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM JENIS TRASFUSI TRASFUSI KANTONG KE- REAKSI TRASFUSI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
VERIFIKASI/VALIDASI :

ADVENSE EVENT PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

 FORM PENCATATAN
KESALAHAN DISPENSING OBAT

BULAN : RUANGAN/UNIT : BULAN :

SALAH NAMA PX SALAH OBAT SALAH JUMLAH SALAH DOSIS NO

NO TANGGAL NO RM
DIODER DATANG DIODER DATANG DIODER DATANG DIODER DATANG 1
1 2
2 3
3 4
4 5
5 6
6 7
7 8
8 9
9 10
10 11
11 12
12 13
13 14
14 15
15 16
16 17
17 18
18 19
19 20
20 21
21 22
22 23
23 24
24 25
25 26
26 27
27 28
28 29
29 30
30 31
31 32
32 33
33 34
34 35
35 VERIFIKASI/VAL
VERIFIKASI/VALIDASI :

ADVENSE EVENT PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

 FORM PENCATATAN
KEJADIAN EFEK SAMPING OBAT

BULAN : RUANGAN/UNIT : BULAN :

JENIS REAKSI
TANGGAL JAM NO.RM NAMA OBAT TINDAK LANJUT EVALUASI
EFEK SAMPING NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
VERIFIKASI/VALIDASI : 35
VERIFIKASI/VALIDA

ADVENSE EVENT PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

 FORM PENCATATAN
KETIDAKSESUAIAN DIAGNOSIS MEDIK PRE & POST OPERASI

UNIT : BULAN :

SMF DIAGNOSA NO
TANGGAL NO RM (BEDAH, ORTHO,
MATA,OBGYN,THT)
PRE-OP POST-OP 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
VERIFIKASI/VALIDA
ERIFIKASI/VALIDASI :

ADVENSE EVENT PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

 FORM PENCATATAN
KEJADIAN DE-SATURASI O2 DURANTE ANESTESIA

UNIT : BULAN :
JAM PASIEN NILAI SATURASI O2 JAM PASIEN
TANGGAL NO RM TINDAKAN OPERASI TERENDAH DURANTE
DIINTUBASI ANESTESIA DIEXTUBASI
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
VERIFIKASI/VALIDASI : 34
VERIFIKASI/VALI

ADVENSE EVENT PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

 FORM PENCATATAN
IDENTIFIKASI POTENSIAL WABAH BERDASARKAN TEMPAT TINGGAL

BULAN : RUANGAN/UNIT :
DIAGNOSA ALAMAT TEMPAT TINGGAL
POTENSIAL
TANGGAL WABAH
BANGLI LUAR BANGLI
DHF RABIES BANGLI SUSUT TBK KTM GYR BDNG BLL DPS JMB KRM KLK TBN

VERIFIKASI/VALIDASI :

ADVENSE EVENT PATIENT SAFETY RUMAH SAKIT UMUM BANGLI