PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN TANJUNGSARI
DESA MARGALUYU
Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

Provinsi : Jawa Barat Kelurahan/Desa : Margaluyu

Kota/Kabupaten : Sumedang Lingkungan : ………………….
Kecamatan : Tanjungsari RT/RW : …… / ……

DAFTAR HADIR
REMBUG WARGA TAHAP IV

No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi/ Tanda Tangan

Jabatan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24
No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi/ Tanda Tangan
Jabatan

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Rekapitulasi Jumlah yang Hadir:

Laki-laki Perempuan MBR

% % %

Dibuat :
Kepala Dusun

….………………………….
Nama Lengkap

Mengetahui,

(KETUA RW …) NOTULEN

….…………………………. ….………………………….
Nama Lengkap Nama Lengkap
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN TANJUNGSARI
DESA MARGALUYU
Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

Provinsi : Jawa Barat Kelurahan/Desa : Margaluyu

Kota/Kabupaten : Sumedang Lingkungan :
Kecamatan : Tanjungsari RT/RW :

NOTULENSI
REMBUG WARGA RW. …
Hari/ Tanggal : ……………………………….
Pukul : ……………………………….
Tempat : ……………………………….
Acara : …………… s.d …..…… WIB

Pemimpin Rapat : ………………………………. Jabatan Kepala Dusun

……………………………….
Pembicara : 1. ………………………………. Jabatan ………………………….
2. …………………………….… Jabatan ………………………….
3. ………………………………. Jabatan ………………………….

Agenda Acara :
1. Pembukaan : 1. Uraian Singkat Prakata (Pimpinan Rapat) pada pukul ………… WIB.
2. Sambutan : 1. ………………………………. Jabatan ………………………….
Uraian singkat sambutan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. ………………………………. Jabatan ………………………….
Uraian singkat sambutan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

3. Acara Inti : Yang menyampaikan materi

1. ………………………………. Jabatan ………………………….
Uraian singkat sambutan
…….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. …………………………….…. Jabatan ………………………….
Uraian singkat sambutan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Tanya Jawab : (Nama, Pertanyaan dan Jawaban)
….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
5. Kesimpulan dan Kesepakatan
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat disimpulkan sebagai berikut:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

……………………., ………………………….. 2021

Pemimpin Rembug Notulen

Kepala Dusun

….…………………………. ….………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Margaluyu

H. Mamad
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN TANJUNGSARI
DESA MARGALUYU
Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

BERITA ACARA
REMBUG WARGA DUSUN …………

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Balai Desa Berbasis Masyarakat Yang Bertema NGABAKO
BARENG DI BALE DUSUN bareng Warga di RT/RW …./.... Desa Margaluyu Kecamatan
Tanjungsari Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat, maka pada:

Hari/ Tanggal : ……………………………….

Pukul : ……………………………….
Tempat : …………s.d …………. WIB

Telah dilakukan kegiatan REMBUG WARGA di RW. , dengan penjelasan sebagai berikut:
Pembicara : 1. ………………………….… Jabatan Kepala Dusun
2. ………………………….… Jabatan Kasi. Pemerintahan
3. ……………………………. Jabatan Kepala Desa Margaluyu
Materi/Topik :
1. Laporan Warga Masyarakat
2. Laporan RT dan RW
3. Sosialisasi, Penyuluhan dan tindak lanjut Keperintaha dan Lembaga Desa
Peserta : Terlampir (Daftar Hadir)
Hasil Keputusan/Kesepakatan
1. Laporan Pelaksanaan Pekerjaan target pekerjaan yang harus di tempuh
a. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

c. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

d. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

e. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

f. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
- ………………………………….
- ………………………………….
 Laki-laki : ... Orang
 Perempuan : ... Orang
Keputusan diambil secara: Musyawarah Mufakat/ Aklamasi dan Pemungutan Suara/Voting
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Margaluyu, …. ….……………. 2021
Kepala Dusun Notulen

….…………………………. ….………………………….
Mengetahui,

Kepala Desa Margaluyu Ketua RW. …

H. Mamad ….………………………….

Menyetujui,
Perwakilan Peserta Rembug Warga Tahap IV

No. Nama Perwakilan Unsur Tanda Tangan

1. ..…………………. ..…………………………… 1 …………

2. ..………………… ..…………………………… 2 …………
3. ..………………… ..…………………………… 3 …………
4. ..………………… ..…………………………… 4 …………
5. ..………………… ..…………………………… 5 …………