RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PADA Ny. D DENGAN CA ENDOMETRIUM DI RUANG

BAITUNNISA II
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh:
Evitasari Murni Sulistiyoningrum
(20902100052)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DI BAITUN NISSA II DENGAN
CA ENDOMETRIUM
NAMA: EVITASARI MURNI S
RUANGAN: BAITUNISSA II

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Usia : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sulang RT/RW 04/01
Diagnosis medis : Ca Endometrium
Tanggal masuk: 20 Maret 2022

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Sulang RT/RW 04/01

Hubungan dengan pasien: Suami

 2. Status Kesehatan saat ini
Pasien mengatakan nyeri pada bagian panggul kanan dan kiri , nyeri yang
dirasakan hilang timbul seperti tertusuk-tusuk dengan skala 3 , pasien
merasakan nyeri sejak 5 bulan yang lalu . Pasien mengatakan jika vagina
sering mengalami pendarahan dan keputihan dirasakan sejak 5 bulan yang
lalu.

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang).
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
b. Kecelakaan
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah kecelakaan
c. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirawat sebelumnya
d. Alergi (obat atau lainnya):
Pasien mengatakan selama ini tidak pernah mengalami alergi terhadap
obat atau makanan..
e. Imunisasi:
Pasien mengatakan pasien melakukan limunisasi dasar lengkap.

1. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

HEMATOLOGI
Darah rutin 1
Hemoglobin 12,1 11.8-15.5 g/dL
Hematokrit 39,1 33,.0-45,0 %
Leukosit H 15.08 3.60- 11.00 ribu/μL
 Trombosit 350 150-440 ribu/μL

Kimia klinik
Eletrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) L 125.0 132-145 mmol/L Dupio
Kalium (K) 3.50 3.1-5.1 mmol/L
Klorida (Cl) 105.0 96-111 mmol/L

b. Diit yang di peroleh

Tim/bubur
c. Therapi
RL
Ondansentron 1,5 ml
Paracetamol 150mg
Zink 20 ml
L-Bio 1 sc
B. ANALISIS DATA
Tgl/ jam Data fokus Problem Etiologi TTD
Selasa Ds: pasien Nyeri akut Agen pencidera fisik
21/03/22 mengatakan nyeri
08.00 pada bagian
pinggul kanan dan
kiri
Skala 3 rasanya
seperti tertusuk-
tusuk hilang timbul
Do: pasien tampak
lemas karena
mengalami nyeri
TTV :
- Suhu : 36°C,
- N : 88x/menit
- Spo2 : 99%
 Td :149/92

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencidera fisik

D. PLANNING/INTERVENSI

Tgl/jam Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Planning TTD

Keperawatan
Selasa Nyeri akut b.d Setelah dilakukan
21/03/22 Agen pencedera Tindakan asuhan
keperawatan 3x24 jam
08.00 fisiologis
diharapkan nyeri akut
berkurang dengan
kriteria hasil:
1. Tingkat nyeri pasien
dapat berkurang
2.Pasien tampak
tenang
-
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis, terapi music,
terapi
1. pijat, aromaterapi)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
 menggunakan
analgetic secara tepat
4. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu

E. IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Respon

22 Mar Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
2022 b.d agen lokasi, karakteristik, masih merasakan
pencedera durasi, frekuensi, kualitas, nyeri sebagian
14.10 fisiologis P : Saat bergerak
intensitas nyeri
Q : Tertusuk-tusuk
R : Panggul kanan
dan kiri serta area
perut
S:3
T : Hilang timbul
O : Keadaan umum
TTV :
- Suhu : 37,6°C,
- N : 127x/menit
- Spo2: 88%
pasien tampak
sedikit rileks

S : pasien mengatakan
nyeri skala 3
2. Mengidentifikasi O : pasien tampak
14.15 skala nyeri menahan nyeri

S : pasien mengatkan
nyeri bertambah ketika
saat bergerak

14.25 3. Mengidentifikasi O : pasien tampak

faktor yang memperberat lemas
dan memperingan nyeri

S : Pasien mengatakan
saat malam hari mulai
4. Mengontrol bisa tertidur nyenyak
lingkungan yang
14.35
memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, O : Pasien mengatakan
pencahayaan, kebisingan) nyeri sedikit berkurang

14.40
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(distraksi relaksasi)
S : Keluarga pasien
mengatakan pasien
dapat melakukan
distraksi sesuai yang
dicontohkan
O : Pasien tampak lebih
rileks
F.EVALUASI

Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

21 Mar 2022 Nyeri akut S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

b.d agen bagian perut
08.00 pencedera P : Saat bergerak
fisiologis Q : Tertusuk-tusuk
R : area perut dan oanggul kanan kiri
S: 3
T : Hilang timbul
O : TTV :
- Suhu : 37,6°C,
- N : 127x/menit
- Spo2: 88%

TD 149/72
A : Masalah nyeri belum terasi
P : Lanjutkan intervensi
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (distraksi relaksasi)
Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri