LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :

PNEUMONIA

DISUSUN OLEH :
ADE EWA PERMANA
NIM.211133041

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2021/2022
 VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

VISI
Menjadi Institusi Pendidikan Ners yang Bersinergi, Bermutu dan Unggul
dalam Bidang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif
sebagai Rujukan Nasional Berkualitas Global.

MISI
1. Menyelenggarakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi Pendidikan Ners
dibidang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang
berkualitas global.
2. Menghasilkan lulusan Ners yang berintelektualitas tinggi, berbudi luhur
dan mampu bersaing secara global.
3. Mengembangkan tata kelola perguruan tinggi dibidang keperawatan vokasi
dan Pendidikan Ners yang mandiri, transparan dan akuntabel.
4. Berperan aktif dalam kerjasama pengembangan dan peningkatan sistem
pendidikan Ners di tingkat global.
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :
PNEUMONIA

Telah Mendapatkan Persetujuan Dari Dosen Pembimbing (Clinical Teacher)

Mata Kuliah : Praktek Klinik Keperawatan Gadar dan Kritis
Jurusan / Prodi : Jurusan Keperawatan / Program Studi Profesi Ners

Singkawang, Mei 2022

Mahasiswa

Ade Ewa Permana

NIM. 211133041

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik (CI)

Ida Rosyada, S.ST, Ners

NIP.197006191991022003
 BAB I
KONSEP DASAR
A. Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai parenkim
paru, distal dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus respiratori,
alveoli, dan menimbulakn konsolidasi jaringan paru (Padila, 2019).
Pneumonia adalah keadaan dimana terjadi infeksi radang kantung
udara di salah satu atau kedua paru-paru. kantung udara dapat berupa berisi
cairan atau nanah, menyebabkan batuk berdahak, demam, menggigil dan
kesulitan bernapas (Gumelar & Universa, 2020).
Pneumonia adalah radang paru yang disebabkan oleh bakteri
dengan gejala panas tinggi disertai batuk berdahak, napas cepat, sesak, dan
gejala lainnya (sakit kepala, gelisah dan nafsu makan berkurang) (Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, 2013)
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
pneumonia adalah infeksi yang mengakibatkan terjadinya peradangan pada
parenkim paru, distal dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus
respiratori, alveoli, dan menyebabkan batuk berdahak, demam, menggigil dan
kesulitan bernapas
B. Etiologi
Menurut (Padila, 2013) penyebab dari pneumonia yaitu;
a. Bakteri
Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus
pyogenesis.
b. Virus
Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo,
virus ini dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus.
c. Jamur
Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara
mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung.
d. Protozoa
 Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP) biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi
C. Klasifikasi
Pneumonia dapat digolongkan (Djojodibroto, 2019) menjadi;
1. Pneumonia bakterial
Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui inhalasi udara dari
atmosfer, juga dapat memalui aspirasi dari nosofering atau orofering.
Pneumonia bakterial terdiri dari tiga jenis yaitu:
a. Community – Acquired Pneumonia (CAP) 7
Penyakit ini sering diderita oleh anggota masyarakat umumnya
disebabkan oleh streptococcus pneumonia dan biasanya
menimbulkan pneumonia lobar. Pneumonia yang disebabkan oleh
pneumokokus yang menyebabkan penderita mengalami gejala
menggigil dan diiukuti demam yang tinggi.
b. Hospital – Acquired Pneumonia (HAP)
Pneumonia nosocomial yaitu pneumonia yang kejadiannya bermula
dirumah sakit. Penyakit ini adalah penyebab kematian yang
terbanyak pada pasien dirumah sakit. Mikroorganisme penyebabnya
biasanya bakteri gram negatif dan stafilokokus.
c. Pneumonia aspirasi (aspiration pneumonia)
Pneumonia aspirasi dapat menyebabkan: obstruksi atau
tersumbatnya saluran pernapasan, pneumonitis oleh bahan kimiawi
(asam lambung, enzim, dan pencernaan) dan, pneumonitis oleh
infeksi.
2. Pneumonia pneumositis
Pneumonia pneumositis merupakan penyakit akut yang opertunistik yang
disebabkan oleh suatu protozoa bernama pneumocystis jirovecii
sebleumnya dinamai pneumovystis carinii. Protozoa ini dikenal sekjak
1909 dan mulai decade 1980-an menempatkan diri kembali sebagai
pathogen terutama pada penderita AIDS.
3. Pneumonia atipik (pneumonia non bacterial)
 Pneumonia ini adalah yang disebabkan oleh mycoplasma pneumoniae,
chlamydea psittaci, legionella pneumophila, dan coxiella burneti.
D. Tanda dan Gejala
Menurut (Gumelar & Universa, 2020) tanda dan gejala pneumonia
termasuk :
1. Nyeri dada saat bernapas atau batuk
2. Batuk, batuk berdahak
3. Demam tinggi, berkeringat dan menggigil
4. Lebih rendah dari suhu tubuh normal (pada orang dewasa yang lebih tua
dari usia 65 dan orang dengan sistem kekebalan yang lemah), hal unik ini
bisa terjadi.
5. Mual, muntah atau diare
6. Sesak napas
7. Mudah lelah dan kelelahan
8. Bayi baru lahir dan bayi mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda
infeksi. Atau mereka mungkin muntah, demam dan batuk, tampak
gelisah atau lelah dan tanpa energi, atau mengalami kesulitan bernapas
dan makan.
9. Kebingungan atau perubahan kesadaran mental (pada orang dewasa usia
65 tahun ke atas)
E. Komplikasi
Bahkan dengan pengobatan, beberapa orang dengan pneumonia, terutama
yang berada dalam kelompok berisiko tinggi, dapat mengalami komplikasi, di
antaranya:
1. Bakteri dalam aliran darah (bakteremia). Bakteri yang masuk ke aliran
darah dari paru-paru dapat menyebarkan infeksi ke organ lain, berpotensi
menyebabkan kegagalan organ.
2. Sulit bernapas. Jika pneumonia seseorang parah atau memiliki penyakit
paru-paru kronis yang mendasarinya, seseorang mungkin kesulitan
bernapas untuk mendapatkan cukup oksigen. Seseorang mungkin perlu
dirawat di rumah sakit dan menggunakan mesin pernapasan
(ventilator)agar paru-paru sembuh.
 3. Penumpukan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura). Pneumonia dapat
menyebabkan cairan atau dahak menumpuk di ruang tipis antara lapisan
jaringan yang melapisi paru-paru dan rongga dada (pleura). Jika cairan
terinfeksi, mungkin diperlukan cara untuk mengeringkannya melalui
chest tube atau diangkat dengan operasi.
4. Abses paru-paru. Abses terjadi jika nanah terbentuk di rongga di paru-
paru. Abses biasanya diobati dengan antibiotik. Terkadang, pembedahan
atau drainase dengan jarum panjang atau tabung ditempatkan ke dalam
abses diperlukan untuk mengeluarkan nanah (Gumelar & Universa,
2020).
F. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang
Menurut Nurarif & Kusuma (2019) pemeriksaan diagnostic pada pasien
dengan pneumonia adalah :
1. Sinar x : Mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor,
bronchial), dapat juga meyatakan abses.
2. Biopsy paru : Untuk menetapkan diagnosis.
3. Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
4. Pemeriksaan serologi : Membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
5. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
6. Spirometrik static : Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7. Bronkostopi : Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda
asing.
G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Nursalam (2018) penatalaksanaan umum yang diberikan antara lain :
1. Oksigen 1-2 L/menit
2. IVFD dekstrosa 10% NaCl 0,9% = 3:1, + KCL 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status dehidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu berat berat, dapat dimulai makanan enteral
bertahap melalui selang nasogatrik dengan feeding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapar diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosillier.
Terapi lain dari pneuomonia, yaitu:
1. Medikamentosa
Diagnosis etiologik pneumonia sangat sulit untuk ditentukan
sehingga pemberian antibiotik dilakukan secara empirik sesuai dengan
pola kuman tersering yaitu Sterptococcus pneuminia dan haemophilus
influenzae.
Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur. Untuk bayi
di bawah 3 bulan diberikan golongan penisilin dan aminoglikosida.
Untuk usia >3 bulan, ampisilin dipadu dengan kloramfenikol merupakan
obat pilihan pertama. Bila keadaan pasien memberat atau terdapat
empisema, antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin. Antibiotik
parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan
dengan pemberian peroral selama 7-10 hari
2. Bedah
Pada umumnya tidak ada tindakan bedah kecuali bila terjadi
komplikasi pneumotoraks/pneumomediastinum.
3. Suportif
Pemberian oksigen sesuai derajat sesaknya. Nutrisi
parenteral diberikan selama pasien masih sesak.
BAB II
WOC
 Refleks batuk
meningkat

Kontraksi otot
abdominal dan dada

Penekanan
diafragma MK Resiko
Defisit
Nutrisi MK Resiko
MK Nyeri akut Ketidakseimbangan Cairan

MK Pola Nafas Tidak Efektif

 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Pasien
Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: Nama,
umur,jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim).
2. Primary Survey
a. Airway
1) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau
kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia,
dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia.
Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh
kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada
kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan
penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada,
merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. Airway
(jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan
memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk
immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal,
bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah
dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan
intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale)
< 8,pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen
tidak mencapai 90%.
2) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang
berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang
tersumbat.
3) Feel (raba)
b. Breathing
1) Mengkaji apakah pasien dapat bernafas dengan spontan atau tidak
2) Memperhatikan gerakan dada pasien apakah simetris atau tidak
 3) Mengkaji irama nafas apakah cepat, dangkal atau normal
4) Mengkaji keteraturan pola nafas
5) Mendengarkan, mengamati, serta mengkaji suara paru apakah
terdapat wheezing, vesikuler, maupun ronchi
6) Mengkaji apakah pasien mengalami sesak nafas
7) Mengkaji respiratory rate pasien
c. Circulation
1) Mengkaji nadi pasien apakah teraba atau tidak, jika teraba hitung
berapa denyut nadi permenit
2) Mengkaji tekanan darah pasien
3) Mengamati apakah pasien pucat atau tidak
4) Menghitung CRT pasien perdetik
5) Menghitung suhu tubuh pasien dan rasakan akral pasien apakah
teraba dingin atau hangat
6) Mengamati apakah terdapat perdarahan pada pasien, dan kaji
lokasinya serta jumlah perdarahan
7) Mengkaji turgor pasien
8) Mengkaji adanya diaphoresis
9) Mengkaji riwayat kehilangan cairan berlebihan.
d. Disability
1) Mengkaji tingkat kesadaran pasien
2) Mengkaji nilai GCS pasien yang meliputi mata, verbal, dan
motoriknya
3) Mengkaji pupil pasien apakah isokor, unisokor, pinpoint, atau
medriasis
4) Mengkaji adanya reflek cahaya
e. Exposure
Mengkaji adanya cedera lain yang dapat mempengaruhi kondisi
pasien, seperti ada tidaknya laserasi, edema dan lainnya
f. Keluhan Utama
Pada pengkajian keluhan utama ini dibagi menjadi dua yaitu, keluhan
utama saat masuk rumah sakit dan keluhan utama saat pengkajian.
 Pada pasien asma keluhan utama yang dirasakan adalah sesak nafas
pada saat belum diberikan oksigen (Nixson Manurung, 2020)
3. Secondary Assesment (re evaluasi)
1) Airway : apakah ada obstruksi jalan napas,bunyi napas stridor atau
tidak
2) Breathing : frekuensi napas klien, dan suara napas tambahan atau
tidak
3) Cirkulasi : frekuensi nadi klien cepat atau lambat, spo2 dan crt klien
4) Disability :menilai gcs klien
5) Exposure :apakah ada cedera pada tubuh klien
4. Riwayat Keperawatan (Nursing history)
a. A (Alergic) : mengkaji pakah klien memiliki riwayat alergi
b. M (Medication) : mengkaji apakah pasien/korban mengkonsumsi
obat-obatan, baik obat-obatan yang dikonsumsi secara teratur
(misalnya obat hipertensi pada penderita hipertensi), maupun obat
yang dikonsumsi terakhir kali (misalnya obat anti nyeri).
c. P (Past Health History) :mengkaji apakah pasien/korban memiliki
atau menderita penyakit, misalnya diabetes, epilepsy, penyakit
jantung, dsb. Kita juga mengkaji apakah pasien/korban pernah
kecelakaan/cidera sebelumnya atau pernah menjalani pembedahan.
d. L (Last Meal) :mengkaji makanan dan minuman yang dikonsumsi
oleh pasien/korban terakhir kali.
e. E (Even History) :mengkaji apa yang terjadi pada pasien
5. Observasi pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesi yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data
daripengkajian anamnesis. Meliputi pemeriksaan tanda tanda vital seperti
tekanan darah,respirasi,nadi dan suhu tubuh.
a. Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan
distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak,
kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan, Leher. Inspeksi
 (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut, massa), tiroid),
palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas leher.
b. Dada dan paru
1) Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada
dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem,
terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan
pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan
tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama
pernapasan.
2) Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit
pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan
ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang
dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang
berbicara)
3) Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang
menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak)
yang terdapat pada rongga pleura.
4) Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran
udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-
paru dan rongga pleura.
c. Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara
stimultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau
dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti
struktur anatomi jantung mulai area aorta, area pulmonal, area
trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik
Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung.
Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area
jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada
hasil foto torak anteroposterior.
 d. Ekstremitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas
bersangkutan, antara lain :
1) Cedera pembuluh darah.
2) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
3) Crush injury.
4) Sindroma kompartemen.
5) Dislokasi sendi panggul.
6. Sistem Tubuh
a. Pernapasan ( B1 : Breathing)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok
saraf parasimpatis klien mengalami kelumpuhan otot otot pernapasan
dan perubahan karena adanya kerusakan jalur simpatetik desending
akibat trauma pada tulangbelakang sehingga mengalami terputus
jaringan saraf di medula spinalis, pemeriksaan fisik dari sistem ini
akan didapatkan hasil sebagai berikut inspeksi umum didapatkan
klien batuk peningkatan produksi sputum, sesak napas.
b. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
Dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah menurun nadi
bradikardi dan jantung berdebar-debar. Pada keadaan lainnya dapat
meningkatkan hormon antidiuretik yang berdampak pada
kompensasi tubuh.
c. Persyarafan (B3 Brain)
Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, pengkajian fungsi serebral
dan pengkajian saraf kranial. Pengkajian tingkat kesadaran : tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator
paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan. Pengkajian fungsi
serebral : status mental observasi penampilan, tingkah laku nilai
gaya bicara dan aktivitas motorik klien Pengkajian sistem motorik
inspeksi umum didapatkan kelumpuhan pada ekstermitas bawah,
baik bersifat paralis, dan paraplegia. Pengkajian sistem sensori
 ganguan sensibilitas pada klien cedera kepala berat sesuai dengan
segmen yang mengalami gangguan.
d. Perkemihan eleminasi urinaria (B4 : Bladder)
Kaji keadaan urine meliputi warna ,jumlah,dan karakteristik urine,
termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan
retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
e. Pencernaan eleminasi alvi (B5 Bowel)
Pada keadaan syok spinal, neuropraksia sering didapatkan adanya
ileus paralitik, dimana klinis didapatkan hilangnya bising usus,
kembung,dan defekasi, tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari
tahap syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari sampai
beberapa minggu.
f. Tulang otot integumen (B6 Bone)
Paralisis motorik dan paralisis organ internal bergantung pada
ketinggian lesi saraf yang terkena trauma. Gejala gangguan motorik
sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena.disfungsi
motorik paling umum adalah kelemahan dan kelumpuhan.pada
saluran ekstermitas bawah. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan
turgor kulit.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik secara aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan yang
ditegakkan dalam masalah ini adalah masalah keperawatan yang dapat
muncul berdasarkan WOC dari diagnosa Asma. Diagnosa keperawatan yang
dapat muncul dalam buku SDKI yaitu :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
a. Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
b. Penyebab
1) Fisiologis
 a) Spasme jalan napas
b) Hipersekresi jalan napas
c) Disfungsi neuromuskuler
d) Benda asing dalam jalan napas
e) Adanya jalan napas buatan
f) Sekresi yang tertahan
g) Hiperplasia dinding jalan napas
h) Proses infeksi
i) Respon alergi
j) Efek agen farmakologia (mis. Anastesi)
2) Situasional
a) Perokok aktif
b) Perokok pasif
c) Terpajan polutan
2. Gangguan pertukaran gas
a. Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler
b. Penyebab
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membrane alveolus-kapiler
3. Pola nafas tidak efektif
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
b. Penyebab
1) Depresi Pusat Pernapasan
2) Hambatan Upaya Napas (Mis. Nyeri Saat Bernapas, Kelemahan
Otot Pernapasan)
3) Deformitas Dinding Dada
4) Deformitas Tulang Dada
5) Gangguan Neuro Muskular
 6) Gangguan Neurologis (Mis. Elektroensefalogram (Eeg) Positif,
Cedera Kepala, Gangguan Kejang)
7) Imaturitas Neurologis
8) Penurunan Energi
9) Obesitas
10) Posisi Tubuh Yang Menghambat Ekspansi Paru
11) Sindrom Hipoventilasi
12) Kerusakan Inervasi Diafragma (Kerusakan Saraf C5 Ke Atas)
13) Cedera Pada Medulla Spinalis
14) Efek Agen Farmakologis
15) Kecemasan
4. Nyeri akut
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
b. Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedra kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencidra fisik (mis. Abses, trauma, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat,prosedur operasi,trauma, latihan
fisik berlebihan

5. Hipertermia
a. Definisi
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
b. Penyebab
1) Dehidrasi
2) Terpapar lingkungan panas
3) Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)
4) Ketidaksesuaian pakaian dengan tubuh
 5) Peningkatan laju metabolisme
6) Respon trauma
7) Aktivitas berlebihan
8) Penggunaan incubator
6. Intoleransi aktivitas
a. Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari
b. Penyebab
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
7. Resiko defisit nutrisi
c. Definisi
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme.
d. Faktor Risiko
1) Ketidakmampuan menelan makanan
2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologis (mis. Stres, keenganan untuk makan)
8. Resiko ketidakseimbangan volume cairan
a. Definisi
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau pecepatan
perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraseluler
b. Faktor resiko
1) Prosedur pembedahan mayor
2) Trauma/perdarahan
3) Luka bakar
 4) Apheresis
5) Asites
6) Obstruksi intestinal
7) Peradangan pankreas
8) Penyakit ginjal dan kelenjar
9) Disfungsi intestinal

C. Intervensi keperawatan
Menurut SIKI DPP PPNI, intervensi keperawatan adalah segala
treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan
dan penilaian krisis untuk mencapai luaran (outcome) yang di harapkan,
sedangkan tindakan keperawatan adalah prilaku atau aktivitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimpementasikan intervensi keperawatan.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia menggunakan sistem klasifiksai
yang sama dengan SDKI. Sistem klasifikasi diadaptasi dari sistem klasifikasi
international classification of nursing precite (ICNP) yang dikembangkan
oleh International Council of Nursing (ICN).
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan Bersihan Jalan Napas Latihan Batuk Efektif (I. Latihan Batuk Efektif (I.
nafas tidak (L.01001) 01006) 01006)
efektif Setelah dilakukan Observasi Observasi
(D.0001) intervensi keperawatan a. Identifikasi a. Batuk dapat
selama 1 x24 jam maka kemampuan batuk membantu
bersihan jalan napas b. Monitor adanya pengeluaran sputum
meningkat dengan retensi sputum b. Sputum dapat menjadi
kriteria hasil : c. Monitor tanda dan menjadi penyebab
a. Produksi sputum gejala infeksi saluran hambatan jalan napas
menurun napas c. Adanya infeksi pada
b. Mengi menurun d. Monitor input dan esofagus dapat
c. Wheezing menurun output cairan ( mis. menyebabkan
d. Mekonimum (pada jumlah dan pembekakkan dan
neonatus) menurun karakteristik) menghalangi jalan
Terapeutik napas
e. Atur posisi semi- d. Output cairan untuk
Fowler atau Fowler mengetahui status
f. Pasang perlak dan hidrasi
bengkok di pangkuan Terapeutik
pasien e. Memperluas ekspansi
g. Buang sekret pada paru
tempat sputum f. Mencegah bed tetap
Edukasi bersih
h. Jelaskan tujuan dan g. Menghindari
 prosedur batuk efektif penularan dari sputum
i. Anjurkan tarik napas Edukasi
dalam melalui hidung h. Mengedukasi tujuan
selama 4 detik, dan prosedur batuk
ditahan selama 2 efektif
detik, kemudian i. Mempersiapkan otot
keluarkan dari mulut esofagus dalam batuk
dengan bibir mencucu efektif
(dibulatkan) selama 8 j. Mempersiapkan otot
detik esofagus dalam batuk
j. Anjurkan mengulangi efektif
tarik napas dalam k. Mengeluarkan sputum
hingga 3 kali Kolaborasi
k. Anjurkan batuk l. Membantu dalam
dengan kuat langsung mengeluarkan sputum
setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi Manajemen Jalan Nafas (I.
l. Kolaborasi pemberian 01011)
mukolitik atau Observasi
ekspektoran, jika perlu a. Mengetahui adanya
penyimpangan atau
gangguan napas
Manajemen Jalan Nafas (I. b. Mengetahui penyebab
01011) hambatan pernapasan
Observasi c. Mengetahui jenis
a. Monitor pola napas sputum
(frekuensi, kedalaman, Terapeutik
usaha napas) d. Mempertahankan jalan
b. Monitor bunyi napas napas
tambahan (mis. e. Memperluas ekspansi
Gurgling, mengi, paru
weezing, ronkhi f. Mempermudah
kering) pengenceran sputum
c. Monitor sputum g. Mentransfer sputum
(jumlah, warna, ke area jalan napas
aroma) h. Mengeluarkan
Terapeutik akumulasi cairan
d. Pertahankan i. Mempertahankan
kepatenan jalan napas saturasi O2
dengan head-tilt dan j. Mengeluarkan
chin-lift (jaw-thrust hambatan jalan napas
jika curiga trauma k. Memenuhi kebutuhan
cervical) oksigen
e. Posisikan semi-Fowler Edukasi
atau Fowler l. Anjurkan asupan
f. Berikan minum hangat cairan 2000 ml/hari,
g. Lakukan fisioterapi jika tidak
dada, jika perlu kontraindikasi.
h. Lakukan penghisapan m. Ajarkan teknik batuk
lendir kurang dari 15 efektif
detik Kolaborasi
i. Lakukan n. Kolaborasi pemberian
 hiperoksigenasi bronkodilator,
sebelum penghisapan ekspektoran,
endotrakeal mukolitik, jika perlu.
j. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan Pemantauan Respirasi
forsepMcGill (I.01014)
k. Berikan oksigen, jika Observasi
perlu o. Monitor frekuensi,
Edukasi irama, kedalaman, dan
l. Anjurkan asupan upaya napas
cairan 2000 ml/hari, p. Monitor pola napas
jika tidak (seperti bradipnea,
kontraindikasi. takipnea,
m. Ajarkan teknik batuk hiperventilasi,
efektif Kussmaul, Cheyne-
Kolaborasi Stokes, Biot, ataksik0
n. Kolaborasi pemberian q. Monitor kemampuan
bronkodilator, batuk efektif
ekspektoran, r. Monitor adanya
mukolitik, jika perlu. produksi sputum
s. Monitor adanya
Pemantauan Respirasi sumbatan jalan napas
(I.01014) t. Palpasi kesimetrisan
Observasi ekspansi paru
a. Monitor frekuensi, u. Auskultasi bunyi
irama, kedalaman, dan napas
upaya napas v. Monitor saturasi
b. Monitor pola napas oksigen
(seperti bradipnea, w. Monitor nilai AGD
takipnea, x. Monitor hasil x-ray
hiperventilasi, toraks
Kussmaul, Cheyne- Terapeutik
Stokes, Biot, ataksik0 y. Atur interval waktu
c. Monitor kemampuan pemantauan respirasi
batuk efektif sesuai kondisi pasien
d. Monitor adanya z. Dokumentasikan hasil
produksi sputum pemantauan
e. Monitor adanya Edukasi
sumbatan jalan napas aa. Jelaskan tujuan dan
f. Palpasi kesimetrisan prosedur pemantauan
ekspansi paru Informasikan hasil
g. Auskultasi bunyi pemantauan, jika perlu
napas
h. Monitor saturasi
oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik
k. Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
l. Dokumentasikan hasil
 pemantauan
Edukasi
m. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2 Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi Observasi
pertukaran gas (L.01003) (I.01014) 1. Untuk mengetahui
(D.0003) Setelah dilakukan Observasi karakteristik
intervensi keperawatan a. Monitor frekuensi, pernapasan pasien
selama 1 x24 jam maka irama, kedalaman, dan 2. Untuk mengetahui
pertukaran gas upaya napas pola napas pasien
meningkat dengan b. Monitor pola napas 3. Untuk mengetahui
kriteria hasil : (seperti bradipnea, kesimetrisan paru
a. Dispnea menurun takipnea, paru
b. Bunyi nafas hiperventilasi, 4. Untuk mengetahui
tambahan menurun Kussmaul, Cheyne- kadar oksigen di
c. PCO2 membaik Stokes, Biot, ataksik0 dalam tubuh pasien
d. PO2 membaik c. Monitor kemampuan 5. Untuk mengetahui
e. pH arteri membaik batuk efektif nilai fungsi paru-paru
d. Monitor adanya dan mendeteksi
produksi sputum ketidakseimbangan
e. Monitor adanya asam basa
sumbatan jalan napas 6. Untuk mengetahui
f. Palpasi kesimetrisan hasil diagnosis pasien
ekspansi paru melalui pemantauan
g. Auskultasi bunyi tindakan ini di
napas beberapa bagian tubuh
h. Monitor saturasiTerapeutik
oksigen 7. Untuk memantau
i. Monitor nilai AGD perkembangan
j. Monitor hasil x-ray kondisi pasien
toraks 8. Untuk mengetahui
Terapeutik hasil dari pemantauan
k. Atur interval waktu yang dilakukan serta
pemantauan respirasi dapat meninjau
sesuai kondisi pasien kembali tindakan
l. Dokumentasikan hasil yang akan
pemantauan direncanakan untuk
Edukasi pasien
m. Jelaskan tujuan dan Edukasi
prosedur pemantauan 9. Agar pasien mengerti
n. Informasikan hasil maksud dan tujuan
pemantauan, jika perlu dari prosedur
pemantauan selama
perawatan
Terapi Oksigen (I.01026) Kolaborasi
Observasi 10. Pemenuhan
a. Monitor kecepatan kebutuhan oksigen
aliran oksigen pasien
b. Monitor posisi alat
terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen Terapi Oksigen (I.01026)
secara periodic dan Observasi
pastikan fraksi yang a. Memantau kecepatan
diberikan cukup aliran oksigen
d. Monitor efektifitas b. Memastikan alat terapi
terapi oksigen (mis. oksigen pada posisi
oksimetri, analisa gas yang tepat
darah ), jika perlu c. Memastikan
e. Monitor kemampuan pemasukan oksigen
melepaskan oksigen yang tepat dan sesuai
saat makan d. Meningkatkan
f. Monitor tanda-tanda efektifitas terapi
hipoventilasi oksigen (mis.
g. Monitor tanda dan oksimetri, analisa gas
gejala toksikasi darah ), jika perlu
oksigen dan e. Memastikan
atelektasis pemakaian oksigen
h. Monitor tingkat dengan mandiri
kecemasan akibat f. Mengetahui adanya
terapi oksigen pola nafas tidak
i. Monitor integritas normal
mukosa hidung akibat g. Menghindari
pemasangan oksigen terjadinya tanda dan
Terapeutik gejala toksikasi
j. Bersihkan secret pada oksigen dan
mulut, hidung dan atelektasis
trachea, jika perlu h. Terapi oksigen yang
k. Pertahankan tidak tepat dapat
kepatenan jalan nafas memberikan ansietas
l. Berikan oksigen i. Pemasangan oksigen
tambahan, jika perlu yang lama dapat
m. Tetap berikan oksigen menyebabkan
saat pasien keringnya mukosa
ditransportasi hidung
n. Gunakan perangkat Terapeutik
oksigen yang sesuai j. Mencegah adanya
dengat tingkat hambatan jalan nafas
mobilisasi pasien k. Mempertahankan jalan
Edukasi nafas
o. Ajarkan pasien dan l. Memberikan oksigen
keluarga cara sesuai keperluan
menggunakan oksigen m. Menghindari
dirumah terjadinya hipoksia
p. Kolaborasi n. Memudahkan
q. Kolaborasi penentuan mobilisasi pasien
dosis oksigen Edukasi
r. Kolaborasi o. Mengedukasi pasien
penggunaan oksigen dan keluarga cara
saat aktivitas dan/atau menggunakan oksigen
tidur dirumah
Kolaborasi
p. Menentukan tingkat
oksigen yang tepat
 q. Menghindari
terjsdinya kekurangan
asupan oksigen

3 Pola nafas Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Nafas (I. Manajemen Jalan Nafas (I.
tidak efektif Setelah dilakukan 01011) 01011)
(D.0005) intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x24 jam maka a. Monitor pola napas a. Mengetahui pola
pola napas membaik (frekuensi, kedalaman, napas (frekuensi,
dengan kriteria hasil : usaha napas) kedalaman, usaha
a. Dispnea menurun b. Monitor bunyi napas napas)
b. Penggunaan otot tambahan (mis. b. Mengetahui jenis
bantu menurun Gurgling, mengi, hsmbatan jalan nafas
c. Pemanjangan fase weezing, ronkhi c. Mengetahui jenis
ekspirasi menurun kering) penyebab sputun
d. Frekuensi nafas c. Monitor sputum Terapeutik
membaik (jumlah, warna, d. Mempertahankan jalan
e. Kedalaman napas aroma) nafas
membaik Terapeutik e. Memperluas ekspansi
d. Pertahankan jalan nafas
kepatenan jalan napas f. Mempermudah
dengan head-tilt dan pengeluaran sputun
chin-lift (jaw-thrust g. Membantu transfer
jika curiga trauma sputum ke esofagus
cervical) h. Mengurangi hambatan
e. Posisikan semi-Fowler jalan nafas
atau Fowler i. Menghindari hipoksia
f. Berikan minum hangat j. Membantu
g. Lakukan fisioterapi pengeluaran sumbatan
dada, jika perlu jalan nafas
h. Lakukan penghisapan k. Memberikan oksigen
lendir kurang dari 15 sesuai kebutuhan
detik Edukasi
i. Lakukan l. Membantu pemenuhan
hiperoksigenasi oksigen
sebelum penghisapan m. Mengeluarkan sputum
endotrakeal secara mandiri
j. Keluarkan sumbatan Kolaborasi
benda padat dengan n. Mempermudah
forsepMcGill pengeluaran sputum
k. Berikan oksigen, jika
perlu Pemantauan Respirasi
Edukasi (I.01014)
l. Anjurkan asupan Observasi
cairan 2000 ml/hari, 1. Untuk mengetahui
jika tidak karakteristik
kontraindikasi. pernapasan pasien
m. Ajarkan teknik batuk 2. Untuk mengetahui
efektif pola napas pasien
Kolaborasi 3. Untuk mengetahui
n. Kolaborasi pemberian kesimetrisan paru
bronkodilator, paru
 ekspektoran, 4. Untuk mengetahui
mukolitik, jika perlu. kadar oksigen di
dalam tubuh pasien
Pemantauan Respirasi 5. Untuk mengetahui
(I.01014) nilai fungsi paru-paru
Observasi dan mendeteksi
a. Monitor frekuensi, ketidakseimbangan
irama, kedalaman, dan asam basa
upaya napas 6. Untuk mengetahui
b. Monitor pola napas hasil diagnosis pasien
(seperti bradipnea, melalui pemantauan
takipnea, tindakan ini di
hiperventilasi, beberapa bagian tubuh
Kussmaul, Cheyne- Terapeutik
Stokes, Biot, ataksik0 7. Untuk menuliskan
c. Monitor kemampuan waktu pemantauan
batuk efektif sesuai dengan kondisi
d. Monitor adanya pasien
produksi sputum 8. Untuk mengetahui
e. Monitor adanya hasil dari pemantauan
sumbatan jalan napas yang dilakukan serta
f. Palpasi kesimetrisan dapat meninjau
ekspansi paru kembali tindakan yang
g. Auskultasi bunyi akan direncanakan
napas untuk pasien
h. Monitor saturasi Edukasi
oksigen 9. Agar pasien mengerti
i. Monitor nilai AGD maksud dan tujuan
j. Monitor hasil x-ray dari prosedur
toraks pemantauan selama
Terapeutik perawatan
k. Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
l. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
m. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
4 Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. Manajemen nyeri (i.
(D.0077) Setelah dilakukan 08238) 08238)
intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x24 jam maka a. lokasi, karakteristik, a. Mengetahui lokasi,
tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas frekuensi, kualitas,
a. Keluhan nyeri nyeri intensitas nyeri
menurun b. Identifikasi skala nyeri b. Mengetahui skala
b. Meringis menurun c. Identifikasi respon nyeri
c. Sikap protektif nyeri non verbal c. Mengetahui respon
menurun d. Identifikasi faktor nyeri non verbal
d. Gelisah menurun yang memperberat dan d. Mengetahui faktor
e. Kesulitan tidur memperingan nyeri yang memperberat dan
menurun e. Identifikasi memperingan nyeri
pengetahuan dan e. Mengetahui
keyakinan tentang pengetahuan dan
nyeri keyakinan tentang
f. Identifikasi pengaruh nyeri
budaya terhadap f. Mengetahui budaya
respon nyeri terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh g. Mengetahui pengaruh
nyeri pada kualitas nyeri pada kualitas
hidup hidup
h. Monitor keberhasilan h. Mengetahui
terapi komplementer perkembangan
yang sudah diberikan keberhasilan terapi
i. Monitor efek samping komplementer yang
penggunaan analgetik sudah diberikan
Terapeutik i. Mengetahui
j. Berikan teknik perkembangan efek
nonfarmakologis samping penggunaan
untuk mengurangi rasa analgetik
nyeri (mis. TENS, Terapeutik
hypnosis, akupresur, j. Untuk mengurangi
terapi musik, rasa nyeri (mis. Tens,
biofeedback, terapi hypnosis, akupresur,
pijat, aroma terapi, terapi musik,
teknik imajinasi biofeedback, terapi
terbimbing, kompres pijat, aroma terapi,
hangat/dingin, terapi teknik imajinasi
bermain) terbimbing, kompres
k. Control lingkungan hangat/dingin, terapi
yang memperberat bermain)
rasa nyeri (mis. Suhu k. Mengurangai stimulus
ruangan, pencahayaan, nyeri
kebisingan) l. Istirahat dan tidur
l. Fasilitasi istirahat dan untuk memberikan
tidur rasa rileks
m. Pertimbangkan jenis m. Pemilihan strategi
dan sumber nyeri meredakan nyeri yang
dalam pemilihan tepat
strategi meredakan Edukasi
nyeri n. Mengedukasi
Edukasi penyebab, periode,
n. Jelaskan penyebab, dan pemicu nyeri
periode, dan pemicu o. Mengedukasi strategi
nyeri meredakan nyeri
o. Jelaskan strategi p. Memonitor nyri secara
meredakan nyeri mandiri
p. Anjurkan memonitor q. Menggunakan
nyri secara mandiri analgetik secara tepat
q. Anjurkan r. Teknik
menggunakan nonfarmakologis
analgetik secara tepat untuk mengurangi rasa
r. Ajarkan teknik nyeri
nonfarmakologis Kolaborasi
untuk mengurangi rasa s. Menekan saraf
nyeri simpatik respon nyeri
Kolaborasi
s. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu Pemberian analgetik
(i.08243)
Observasi
Pemberian Analgetik a. Mengetahui
(I.08243) karakteristik nyeri
Observasi (mis. Pencetus,
a. Identifikasi pereda, kualitas,
karakteristik nyeri lokasi, intensitas,
(mis. Pencetus, frekuensi, durasi)
pereda, kualitas, b. Mengetahui riwayat
lokasi, intensitas, alergi obat
frekuensi, durasi) c. Mengetahui
b. Identifikasi riwayat kesesuaian jenis
alergi obat analgesik (mis.
c. Identifikasi kesesuaian Narkotika, non-
jenis analgesik (mis. narkotika, atau nsaid)
Narkotika, non- dengan tingkat
narkotika, atau keparahan nyeri
NSAID) dengan d. Mengetahui tanda-
tingkat keparahan tanda vital sebelum
nyeri dan sesudah
d. Monitor tanda-tanda pemberian analgesik
vital sebelum dan e. Mengetahui efektifitas
sesudah pemberian analgesik
analgesik Terapeutik
e. Monitor efektifitas f. Mengetahui jenis
analgesik analgesik yang disukai
Terapeutik untuk mencapai
f. Diskusikan jenis analgesia optimal, jika
analgesik yang disukai perlu
untuk mencapai g. Penggunaan infus
analgesia optimal, jika kontinu, atau bolus
perlu opioid untuk
g. Pertimbangkan mempertahankan
penggunaan infus h. Mengoptimalkan
kontinu, atau bolus respon pasien terhadap
opioid untuk nyeri
mempertahankan i. Mengetahui
kadar dalam serum perkembangan respon
h. Tetapkan target terhadap efek
efektifitas analgesic analgesic dan efek
untuk yang tidak diinginkan
mengoptimalkan Edukasi
respon pasien j. Mengedukasi efek
i. Dokumentasikan terapi dan efek
respon terhadap efek samping obat
analgesic dan efek Kolaborasi
 yang tidak diinginkan k. Menekan respon nyeri
Edukasi
j. Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
k. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi

5 Hipertermia Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia

(D.0130) Setelah dilakukan (I.15506) (I.15506)
intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x24 jam maka a. Identifkasi penyebab a. Mengetahui penyebab
Termoregulasi membaik hipertermi (mis. hipertermi (mis.
dengan kriteria hasil : dehidrasi terpapar dehidrasi terpapar
a. Menggigil menurun lingkungan panas lingkungan panas
b. Suhu tubuh membaik penggunaan penggunaan
c. Suhu kulit membaik incubator) incubator)
b. Monitor suhu tubuh b. Mengetahui suhu
c. Monitor kadar tubuh
elektrolit c. Mengetahui kadar
d. Monitor haluaran elektrolit
urine d. Mengetahui haluaran
Terapeutik urine
e. Sediakan lingkungan Terapeutik
yang dingin e. Menurunkan suhu
f. Longgarkan atau tubuh
lepaskan pakaian f. Memberikan ruang
g. Basahi dan kipasi ventilasi disekitar
permukaan tubuh tubuh
h. Berikan cairan oral g. Menurunkan suhu
i. Ganti linen setiap hari tubuh
atau lebih sering jika h. Cairan oral membantu
mengalami menurunkan suhu
hiperhidrosis (keringat tubuh
berlebih) i. Menghindari tempat
j. Lakukan pendinginan tidur yang lembab
eksternal (mis. selimut j. Selimut hipotermia
hipotermia atau atau kompres dingin
kompres dingin pada pada dahi, leher, dada,
dahi, leher, dada, abdomen,aksila dapat
abdomen,aksila) menurunkan suhu
k. Hindari pemberian tubuh
antipiretik atau aspirin k. Pemberian antipiretik
l. Batasi oksigen, jika atau aspirin memiliki
perlu efek samping yang
Edukasi kuat
m. Anjurkan tirah baring l. Batasi oksigen, jika
Kolaborasi perlu
n. Kolaborasi cairan dan Edukasi
elektrolit intravena, m. Tirah baring
 jika perlu mengurangi aktivitas
Kolaborasi
n. Memberikan
kecukupan cairan

6 Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi (I. Manajemen energi (I.

aktivitas (L.05047) 05178) 05178)
(D.0056) Setelah dilakukan Observasi Observasi
intervensi keperawatan a. Identifkasi gangguan a. Mengetahui gangguan
selama 1 x24 jam maka fungsi tubuh yang fungsi tubuh yang
toleransi aktivitas mengakibatkan mengakibatkan
meningkat dengan kelelahan kelelahan
kriteria hasil : b. Monitor kelelahan b. Mengetahui kelelahan
a. Frekuensi nadi fisik dan emosional fisik dan emosional
meningkat c. Monitor pola dan jam c. Mengetahui pola dan
b. Keluhan lelah tidur jam tidur
menurun d. Monitor lokasi dan d. Mengetahui lokasi dan
c. Dispnea saat ketidaknyamanan ketidaknyamanan
aktivitas menurun selama melakukan selama melakukan
d. Dspnea setelah aktivitas aktivitas
aktivitas menurun Terapeutik Terapeutik
e. Sediakan lingkungan e. Mengurangi stimulus
nyaman dan rendah f. Menghindari atropi
stimulus (mis. cahaya, g. Mengurangi stressor
suara, kunjungan) h. Mempermudah
f. Lakukan rentang gerak berpindah atau
pasif dan/atau aktif berjalan
g. Berikan aktivitas Edukasi
distraksi yang i. Menghindari risiko
menyenangkan jatuh
h. Fasilitas duduk di sisi j. Aktivitas secara
tempat tidur, jika tidak bertahap
dapat berpindah atau k. Menghindari
berjalan ketidakefektifan terapi
Edukasi l. Untuk mengurangi
i. Anjurkan tirah baring kelelahan
j. Anjurkan melakukan Kolaborasi
aktivitas secara m. Meningkatkan asupan
bertahap makanan
k. Anjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala Terapi aktivitas (I.05186)
kelelahan tidak Observasi
berkurang a. Mengetahui deficit
l. Ajarkan strategi tingkat aktivitas
koping untuk b. Mengetahui
mengurangi kelelahan kemampuan
Kolaborasi berpartisipasi dalam
m. Kolaborasi dengan ahli aktivotas tertentu
gizi tentang cara c. Mengetahui sumber
meningkatkan asupan daya untuk aktivitas
makanan yang diinginkan
 d. Mengetahui strategi
meningkatkan
Terapi Aktivitas (I.05186) partisipasi dalam
Observasi aktivitas
a. Identifikasi deficit e. Mengetahui makna
tingkat aktivitas aktivitas rutin (mis.
b. Identifikasi Bekerja) dan waktu
kemampuan luang
berpartisipasi dalam f. Mengetahui respon
aktivotas tertentu emosional, fisik,
c. Identifikasi sumber social, dan spiritual
daya untuk aktivitas terhadap aktivitas
yang diinginkan Terapeutik
d. Identifikasi strategi g. Meningkatkan
meningkatkan aktivitas sesuai
partisipasi dalam kemampuan
aktivitas h. Untuk meningkatkan
e. Identifikasi makna frekuensi dan rentang
aktivitas rutin (mis. aktivitas
bekerja) dan waktu i. Memilih aktivitas dan
luang tetapkan tujuan
f. Monitor respon aktivitas yang
emosional, fisik, konsisten sesuai
social, dan spiritual kemampuan fisik,
terhadap aktivitas psikologis, dan social
Terapeutik j. Pemilihan aktivitas
g. Fasilitasi focus pada sesuai usia
kemampuan, bukan k. Mengetahui makna
deficit yang dialami aktivitas yang dipilih
h. Sepakati komitmen l. Untuk menghadiri
untuk meningkatkan aktivitas, jika sesuai
frekuensi danrentang m. Menyesuaikan
aktivitas lingkungan untuk
i. Fasilitasi memilih mengakomodasikan
aktivitas dan tetapkan aktivitas yang dipilih
tujuan aktivitas yang n. Aktivitas fisik rutin
konsisten sesuai sesuai kebutuhan
kemampuan fisik, o. Aktivitas pengganti
psikologis, dan social saat mengalami
j. Koordinasikan keterbatasan waktu,
pemilihan aktivitas energy, atau gerak
sesuai usia p. Aktivitas motorik
k. Fasilitasi makna kasar untuk pasien
aktivitas yang dipilih hiperaktif
l. Fasilitasi transportasi q. Untuk memelihara
untuk menghadiri berat badan, jika
aktivitas, jika sesuai sesuai
m. Fasilitasi pasien dan r. Untuk merelaksasi otot
keluarga dalam s. Untuk pasien
menyesuaikan dimensia, jika sesaui
lingkungan untuk t. Libatkan dalam
mengakomodasikan permaianan kelompok
aktivitas yang dipilih yang tidak kompetitif,
n. Fasilitasi aktivitas fisik terstruktur, dan aktif
rutin (mis. ambulansi, u. Untuk menurunkan
mobilisasi, dan kecemasan
perawatan diri), sesuai v. Keluarga sebagai
kebutuhan orang terdekat dalam
o. Fasilitasi aktivitas aktivitas,
pengganti saat w. Mengembankan
mengalami motivasi dan
keterbatasan waktu, penguatan diri
energy, atau gerak x. Memantau
p. Fasilitasi akvitas kemajuannya sendiri
motorik kasar untuk untuk mencapai tujuan
pasien hiperaktif y. Aktivitas dalam
q. Tingkatkan aktivitas rutinitas sehari-hari
fisik untuk memelihara z. Penguatan positfi atas
berat badan, jika partisipasi dalam
sesuai aktivitas
r. Fasilitasi aktivitas Edukasi
motorik untuk aa. Menyesuaikan metode
merelaksasi otot aktivitas fisik sehari-
s. Fasilitasi aktivitas hari, jika perlu
dengan komponen bb.Cara melakukan
memori implicit dan aktivitas yang dipilih
emosional (mis. cc. Menjaga fungsi
kegitan keagamaan kesehatan
khusu) untuk pasien dd.Terlibat dalam
dimensia, jika sesaui aktivitas kelompok
t. Libatkan dalam atau terapi, jika sesuai
permaianan kelompok ee. Memberi penguatan
yang tidak kompetitif, positif atas partisipasi
terstruktur, dan aktif dalam aktivitas
u. Tingkatkan Kolaborasi
keterlibatan dalam ff. Memonitor program
aktivotasrekreasi dan aktivitas
diversifikasi untuk gg.Meningkatkan
menurunkan aktivitas sesuai
kecemasan ( mis. komunitas
vocal group, bola voli,
tenis meja, jogging,
berenang, tugas
sederhana, permaianan
sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan
teka-teki dan kart)
v. Libatkan kelarga
dalam aktivitas, jika
perlu
w. Fasilitasi
mengembankan
motivasi dan
penguatan diri
x. Fasilitasi pasien dan
 keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
y. Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari-
hari
z. Berikan penguatan
positfi atas partisipasi
dalam aktivitas
Edukasi
aa. Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
bb.Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
cc. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, social,
spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
dd.Anjurka terlibat dalam
aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
ee. Anjurkan keluarga
untuk member
penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
ff. Kolaborasi dengan
terapi okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai
gg.Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu

7 Resiko defisit Status nutrisi (L. 03030) Manajemen Gangguan Manajemen Gangguan
nutrisi Setelah dilakukan Makan (I.03111) Makan (I.03111)
(D.0032) intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x24 jam maka a. Monitor asupan dan 1. Untuk mengetahui
status nutrisi membaik keluarnya makanan status nutrisi pasien
dengan kriteria hasil : dan cairan serta 2. Untuk mengetahui
a. Porsi makanan yang kebutuhan kalori riwayat alergi dan
dihabiskan Teraupetik intoleransi makanan
meningkat b. timbang berat badan pasien
b. Berat badan indeks secara rutin 3. Untuk mengetahui
massa tubuh (IMT) c. Diskusikan perilaku makanan yang disukai
membaik makan dan jumlah oleh pasien
aktivitas fisik 4. Untuk mengetahui dan
 (termasuk olahraga) memberikan
yang sesuai kebutuhan kalori dan
d. Lakukan kontrak jenis nutrien pasien
perilaku (mis. Target 5. Untuk mengetahui
berat badan, apakah pasien
tanggung jawab memerlukan selang
perilaku) nasgosatrik
e. Damping ke kamar 6. Untuk memantau
mandi untuk jumlah asupan makan
pengamatan perilaku pasien
memuntahkan 7. Untuk memantau berat
kembali makanan badan pasien
f. Berikan penguatan Terapeutik
positif terhadap 8. Agar pasien merasa
keberhasilan target tertarik untuk makan
dan perubahan 9. Bertujuan untuk
perilaku memenuhi asupan
g. Berikan konsekuensi nutrisi pasien
jika tidak mencapi 10. Untuk menambah
target sesuai kontrak asupan nutrisi pasien
h. Rencanakan program Edukasi
pengobatan untuk 11. Bertujuan agar
perawatan di rumah makanan mudah untuk
(mis. Medis, dicerna
konseling) 12. Agar pasien
Edukasi mendapatkan diet
i. Anjurkan membuat yang sesuai dengan
catatan harian penyakitnya
tentang perasaan dan Kolaborasi
situasi pemicu 13. Kolaborasi ini
pengeluaran bertujuan untuk
makanan (mis. menentukan jumlah
Pengeluaran yang kalori dan jenis
disengaja, muntah, nutrien atau diet yang
aktivitas berlebihan) dibutuhkan oleh
j. Ajarkan pengaturan pasien
diet yang tepat
k. Ajarkan
keterampilan koping Manajemen Nutrisi (I.
untuk penyelesaian 03119)
masalah perilaku Observasi
makan a. Mengetahui status
Kolaborasi nutrisi
l. Kolaborasi dengan b. Mengetahui alergi
ahli gizi tentang dan intoleransi
target berat badan, makanan
kebutuhan kalori dan c. Mengetahui
pilihan makanan makanan yang
disukai
d. Mengetahui
Manajemen Nutrisi (I. kebutuhan kalori dan
03119) jenis nutrient
Observasi e. Mengetahui perlunya
a. Identifikasi status penggunaan selang
nutrisi nasogastrik
b. Identifikasi alergi f. Mengetahui
dan intoleransi perkembangan
makanan asupan makanan
c. Identifikasi makanan g. Mengetahui
yang disukai perkembangan berat
d. Identifikasi badan
kebutuhan kalori dan h. Mengetahui hasil
jenis nutrient pemeriksaan
e. Identifikasi perlunya laboratorium
penggunaan selang Terapeutik
nasogastrik i. Menjaga oral
f. Monitor asupan hygiene
makanan j. Mempermudah
g. Monitor berat badan menentukan
h. Monitor hasil pedoman diet (mis.
pemeriksaan Piramida makanan)
laboratorium k. Makanan yang
Terapeutik menarik dan suhu
i. Lakukan oral yang sesuai dapat
hygiene sebelum meningkatkan nafsu
makan, jika perlu makanan
j. Fasilitasi l. Memberikan makan
menentukan tinggi serat untuk
pedoman diet (mis. mencegah konstipasi
Piramida makanan) m. Mencukupi asupan
k. Sajikan makanan kalori dan protein
secara menarik dan n. Melengkapi
suhu yang sesuai kebutuhan nutrisi
l. Berikan makan tertentu
tinggi serat untuk o. Mempermudah
mencegah konstipasi pemberian makanan
m. Berikan makanan secara oral
tinggi kalori dan Edukasi
tinggi protein p. Mencegah aspirasi
n. Berikan suplemen q. Diet yang tepat
makanan, jika perlu sesuai pasien
o. Hentikan pemberian Kolaborasi
makan melalui r. Pemberian medikasi
selang nasigastrik yang harus diberikan
jika asupan oral sebelum makan
dapat ditoleransi s. Menentukan jumlah
Edukasi kalori dan jenis
p. Anjurkan posisi nutrient yang
duduk, jika mampu dibutuhkan, jika
q. Ajarkan diet yang perlu
diprogramkan
Kolaborasi
r. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis.
Pereda nyeri,
 antiemetik), jika
perlu
s. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
8 Risiko Keseimbangan cairan   Manajemen Cairan (I.030 Manajemen Cairan (I.030
Ketidakseimba (L.03021) 98) 98)
ngan Cairan Setelah dilakukan Observasi Observasi
(D.0036) intervensi keperawatan a. Monitor status hidrasi a. Mengetahui status
selama 1 x24 jam maka ( mis, frek nadi, hidrasi ( mis, frek
Keseimbangan cairan kekuatan nadi, akral, nadi, kekuatan nadi,
meningkat  pengisian kapiler, akral, pengisian
dengan kriteria hasil : kelembapan mukosa, kapiler, kelembapan
a. Asupan cairan turgor kulit, tekanan mukosa, turgor kulit,
meningkat darah) tekanan darah)
b. Haluaran urin b. Monitor berat badan b. Mengetahui berat
meningkat harian badan harian
c. Kelembaban c. Monitor hasil c. Mengetahui hasil
membrane mukosa pemeriksaan pemeriksaan
meningkat laboratorium (mis. laboratorium (mis.
d. Edema menurun Hematokrit, Na, K, Cl, Hematokrit, Na, K, Cl,
e. Dehidrasi menurun berat jenis urin , berat jenis urin ,
f. Tekanan darah, nadi, BUN) BUN)
turgor kulit membaik d. Monitor status d. Mengetahui status
hemodinamik ( Mis. hemodinamik ( Mis.
MAP, CVP, PCWP MAP, CVP, PCWP
jika tersedia) jika tersedia)
Terapeutik Terapeutik
e. Catat intake output e. Mengetahui output
dan hitung balans dan hitung balans
cairan dalam 24 jam cairan dalam 24 jam
f. Berikan  asupan cairan f. Melengkapi asupan
sesuai kebutuhan cairan sesuai
g. Berikan cairan kebutuhan
intravena bila perlu g. Memberikan cairan
Kolaborasi yang cukup
h. Kolaborasi pemberian Kolaborasi
diuretik,  jika perlu h. Menghindari
kelebihan cairan

A. Aplikasi Pemikiran Kritis

Perawatan standar untuk pasien dengan pneumonia adalah perawatan
antibiotik dan terapi simptomatik, termasuk pemberian oksigen, terapi cairan,
fisioterapi dada dan pengisapan untuk mengevakuasi lendir dari saluran
pernapasan. Tujuan perawatan standar tersebut untuk meningkatkan ventilasi,
dan mengurangi kerja pernapasan. Salah satu dari beberapa perawatan standar
yang sering diberikan pada anak yang mengalami pneumonia adalah
fisioterapi dada.
Fisioterapi dada secara efektif memobilisasi sekresi trakeobronkial
pada pasien dengan pneumonia yang dinilai berdasarkan parameter klinis
individu seperti frekuensi pernapasan dan saturasi oksigen. Fisioterapi dada
adalah terapi tambahan penting dalam pengobatan sebagian besar penyakit
pernapasan untuk anak-anak dengan penyakit pernapasan. Tujuan utama
fisioterapi dada adalah untuk membantu pembersihan sekresi trakeobronkial,
sehingga menurunkan resistensi jalan napas, meningkatkan pertukaran gas,
dan membuat pernapasan lebih mudah.
Dari hasil penelitian Bs et al., (2019) menunjukkan bahwa tindakan
fisioterapi dada dapat membantu secara signifikan dalam pembersihan jalan
nafas dan mengurangi terjadinya VAP atau salah satu penyebab pneumonia
nosokomial.
(PPNI, 2017, 2018a, 2018b)
 DAFTAR PUSTAKH A

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

(2013). Riset Kesehatan Dasar : RISKESDAS 2013. In Kementerian
Kesehatan RI (Vol. 7, Issue 5). https://doi.org/10.1517/13543784.7.5.803
Bs, M. W., Pan, L., & Hu, X. (2019). Chest physiotherapy for the prevention of
ventilator-associated pneumonia : A meta-analysis. AJIC: American Journal
of Infection Control, 47(7), 755–760.
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2018.12.015
Gumelar, M. S., & Universa, A. (2020). AN1MAGINE : ENLIGHTENDIG
OPEN MIND GENERATIONS. Jurnal Studi Desain, 5(9).
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Dianosa Medis & Nanda NIC-NOC (3rd ed.). Mediaction.
Nursalam. (2015). Manajemen Keperawatan, Aplikasi dalam Praktik.
Keperawatan Profesional. Salemba Medika.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2nd ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2nd ed.). DPP PPNI.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
(2013). Riset Kesehatan Dasar : RISKESDAS 2013. In Kementerian
Kesehatan RI (Vol. 7, Issue 5). https://doi.org/10.1517/13543784.7.5.803
Bs, M. W., Pan, L., & Hu, X. (2019). Chest physiotherapy for the prevention of
ventilator-associated pneumonia : A meta-analysis. AJIC: American Journal
of Infection Control, 47(7), 755–760.
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2018.12.015
Gumelar, M. S., & Universa, A. (2020). AN1MAGINE : ENLIGHTENDIG
OPEN MIND GENERATIONS. Jurnal Studi Desain, 5(9).
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Dianosa Medis & Nanda NIC-NOC (3rd ed.). Mediaction.
Nursalam. (2015). Manajemen Keperawatan, Aplikasi dalam Praktik.
Keperawatan Profesional. Salemba Medika.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2nd ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2nd ed.). DPP PPNI.
Lampiran
Jurnal Aplikasi Pemikiran Kritis