LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG ICU

RSUD TJITROWARDOJO PURWOREJO

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Gawat Darurat

Preceptor: Ruwiyah, S.Kep.,Ns

Disusun Oleh : DARINA WATI

NIM : 24.21.1621

Kelompok : IV A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA

2023
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA
GLOBAL YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PROFESI
NERS ANGKATAN XXIX

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disahkan “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. Y
dengan Diagnosa Medis PNEUMONIA di Ruang ICU RSUD TJITROWARDOJO
PURWOREJO” guna memenuhi tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat program
pendidikan profesi Ners STIKes Surya Global Yogyakarta tahun 2023

Yogyakarta, juni 2023

Mahasiswa

DARINA WATI

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Suib., S.Kep.,Ns., M.Kep.) (Ruwiyah, S.Kep.,Ns)

 A. PENGERTIAN

Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus tensi dengan cairan, dengan
atau tanpa disertai infiltrasi sel radang kedalam dinding alveol dan rongga
interstisium (Ridha, 2019).

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai
parenkim paru (Mansjoer, 2018). Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit) (PDPI, 2013).

Jadi pneumonia merupakan penyakit dari paru-paru dan sistem pernapasan dimana
alveoli (mikroskopik udara mengisi kantong dari paru yang bertanggung jawab untuk
menyerap oksigen dari atmosfer) menjadi radang dan dengan penimbunan cairan.
Pneumonia disebabkan oleh berbagai macam sebab, meliputi infeksi karena bakteri,
virus, jamur atau parasit.

B. ETIOLOGI

Pneumonia biasa disebkan karena beberapa faktor, diantaranya adalah (Ridha,

2018):

1. Bakteri (Pneumokokus, streptokokus, stavilokokus, H. Influenza, Klepsiela

nikoplasma pneumonia).
2. Virus (Virus adena, virus parainfluenza, virus influenza)
3. Jamur atau fungi (Kandida abicang, histoplasma, kapsulatum, koksidiodes).
4. Protozoa (Pneokistis karinti)
5. Bahan kimia (aspirasi makanan atau susu atau isi lambung, keracunan
hidrokarbon (minyak tanah, bensin, dll)

Menurut Mansjoer (2008), etiologi terjadinya pneumonia diantaranya :

a. Bakteri
1) Pneumotorakokus, merupakan penyebab utama pneumonia. Pada orang
dewasa umumnya disebabkan oleh pneumokokus serotype 1 sampai dengan 8.
 Sedangkan pada anak-anak serotype 14, 1, 6, dan 9. Insiden meningkat pada
usia lebih kecil 4 tahun dan menurun dengan meningkatnya umur.
2) Steptokokus, sering merupakan komlikasi dari penyakit virus lain, seperti
mobildan varisela atau komlikasi penyakit kuman lainnya seperti pertusis,
pneumonia oleh pnemokokus.
3) Himiphilus influenza, pneumokokus aureginosa, tuberculosa.
4) Streptokokus, lebih banyak pada anak-anak dan bersifat progresif, resisten
terhadap pengobatan dan sering menimbulkan komplikasi seperti : abses paru,
empiema, tension pneumotoraks.
b. Virus
Virus respiratory syncytial, virus influenza, virus adeno, virus sistomegalik.
c. Aspirasi
Makanan pada tetanus neonatorum, benda asing, koreson.
d. Pneumonia hipostatik
Penyakit ini disebabkan tidur terlentang terlalu lama, misal pada anak sakit
dengan kesadaran menurun.
e. Jamur
Histoplasmamosis capsultatum candi dan abicans, biastomokasis, kalsedis
mikosis, aspergilosis dan aktino mikosis.

C. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis menurut (Ridha, 2018):

1. Gejala klinik tergantung dari penyebab pneumonia

2. Keluhan utama berupa batuk (80%)
3. Nyeri dada (tampak sangat sakit dan berkeringat
4. Demam tinggi pada 5-10 hari pertama
5. Sesak napas (lebih-lebih bila ada komplikasi)
6. Produksi sputum mukoid, purulen, warna seperti karat
7. Pusing, anoreksia, malaise, mual sampai muntah

Menurut Arief Mansjoer (2008), manisfestasi klinis secara umum dapat dibagi
menjadi
 a. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala,
iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.
b. Gejala umum pernafasan bahwa berupa batuk buruk, ekspektorasi sputum, cuping
hidung, sesak, sianosis.
c. Tanda pneumonia berupa peningkatan frekuensi nafas, suara nafas melemah,
ronchi, wheezing.
d. Tanda empiema berupa perkusi pekak, nyeri dada, kaku kuduk, nyeri abdomen.
e. Infeksi ekstrapulmonal.

D. PATOFISIOLOGI

Jalan pernapasan yang menghantarkan udara ke paru-paru adalah hidung,

faring, laring, trakea, bronkus dan bronkhiolus. Saluran pernapasan dari hidung
sampai bronkhiolus dilapisi oleh membran mukosa bersilia. Ketika udara masuk
melalui rongga hidung, maka udara disaring, dihangatkan dan dilembabkan
(Dahlan, 2014).

Dalam keadaan normal, saluran pernapasan bagian bawah mulai dari faring
sampai alveoli selalu dalam keadaan steril. Ada beberapa mekanisme pertahanan
paru yaitu filtrasi partikel di hidung, pencegahan aspirasi dengan refleks epiglotis,
refleks batuk, sistem pembersihan oleh lapisan mukosiliar, dan respon imun.
Apabila mekanisme pertahanan paru ini terganggu maka partikel asing atau
organisme dapat masuk atau menginfeksi saluran pernapasan bagian atas hingga
bawah dan kemungkinan besar terjadi pneumonia.

Rute yang dilalui oleh agen infeksi berbeda-beda untuk dapat sampai ke paru-
paru dan menyebakan pneumonia. Agen infeksi ini paling sering masuk ke paru-
paru dengan cara terhirup. Penyebab tersering infeksi saluran pernapasan adalah
virus. Infeksi virus primer menyebabkan mukosa membengkak dan menghasilkan
banyak lendir sehingga bakteri dapat berkembang dengan mudah dalam mukosa.
Pneumonia biasanya mulai pada lobus kanan bawah, kanan tengah, atau kiri bawah,
karena gaya gravitasi daerah-daerah tersebut maka kemungkinan terbesar untuk
membawa sekresi saluran napas bagian atas yang diaspirasi pada waktu tidur.
Refleks batuk yang menjadi gejala klinik pneumonia dirangsang oleh material-
material yang melalui barier-barier yaitu glottis dan laring yang berfungsi
melindungi saluran napas bagian bawah.

Gambaran patologis tertentu dapat ditunjukkan oleh beberapa bakteri tertentu

bila dibandingkan dengan bakteri lain. Infeksi Streptococcus pneumonia biasanya
bermanisfestasi sebagai bercak-bercak konsolidasi merata di seluruh lapangan paru
(bronkopneumonia), dan pada remaja dapat berupa konsolidasi pada satu lobus
(pneumonia lobaris). Pneumotokel atau abses-abses kecil sering disebabkan oleh
Staphylococcus aureus pada neonates, karena Staphylococcus aureus menghasilkan
berbagai toksin dan enzim seperti hemolisin, lekosidin, stafilokinase, dan
koagulase. Toksin dan enzim ini menyebabkan nekrosis pendarahan, dan kavitasi.
Koagulase berinteraksi dengan faktor plasma dan menghasilkan bahan aktif yang
mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin, sehingga terjadi eksudat fibrinopurulen.
Terdapat korelasi antara produksi koagulase dan virulensi kuman. Staphylococcus
yang tidak menghasilkan koagulase jarang menimbulkan penyakit yang serius.
Pneumotokel dapat menetap hingga berbulan bulan, tetapi biasanya tidak
memerlukan terapi lebih lanjut (Rahajoe dkk., 2018).
E. PATHWAY
F. KLASIFIKASI

Klasifikasi menurut (Ridha, 2018):

1. Berdasarkan klinis dan epidemiologi

a. Pneumonia yang didapat di masyarakat (CAP) disebabkan pneumokokus
b. Pneumonia yang didapat di rumah sakit (Hospital Acquaired pneumonia atau
nosokomial pneumonia) biasanya disebabkan bakteri gram negatif dan angka
kematian lebih tinggi
c. Pneumonia aspirasi sering pada bayi dan anak
d. Pneumonia berulang, terjadi bila punya penyakit penyerta
2. Berdasarkan kuman penyebab
a. Pneumonia bakterialis atau topikal, dapat terjadi pada semua usia, beberapa
kuman tendensi menyerang sesorang yang peka, misal:
1) Klepsiela pada orang alkoholik
2) Stapilokokus pada influenza
b. Pneumonia atipikal, sering mengenai anak dan dewasa muda dan disebabkan
oleh micoplasma, clamidia dan coxlella.
c. Pneumonia karena virus, sering pada bayi dan anak
d. Pneumonia karena jamur, sering disertai infeksi sekunder terutama pada orang
dengan daya tahan lemah dan pengobatannya lebih sulit.
3. Berdasarkan prediksi infeksi
a. Pneumonia lobaris mengenai satu lobus atau lebih, disebabkan karena
obstruksi bronkus, misalnya aspirasi benda asing, proses keganasan.
b. Bronkopneumonia, adanya bercak-bercak infiltrat pada paru dan disebabkan
oleh virus atau bakteri
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM
Pemeriksaan diagnostik menurut (Ridha, 2018):
1. Pemeriksaan Sputum gram dan kultur sputum dengan sampel adekuat
2. Pemeriksaan darah, leukositosis, LED, Kultur darah.
3. Radiologi, abnormalitas yang disebabkan adanya radang atau cairan ditandai
dengan adanya konsolidasi dan kelainan bisa satu lobus atau lebih dan atau
sebagian dari lobus

H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan menurut (Ridha, 2018):

1. Antibiotik diberikan sesuai penyebabnya

2. Ekspetoron yang dapat dibantu dengan postural drainase
3. Rehidrasi yang cukup dan adekuat
4. Latihan napas dalam dan batuk efektif sangat membantu
5. Oksigenasi sesuai dengan kebutuhan dan yang adekuat
6. Isolasi pernapasan sesuai dengan kebutuhan
7. Diet tinggi kalori dan tinggi protein
8. Terapi lain sesuai dengan komplikasi

I. KOMPLIKASI

Komplikasi menurut (Ridha, 2018):

1. Efusi pleura dan emfiema

2. Komplikasi sistemik
3. Hipoksemia
4. Pneumonia kronik
5. Bronkietasis

J. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
 Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan, tahap pengkajian
diperlukan kecermatan dan ketelitian untuk mengenal masalah. Keberhasilan
proses keperawatan berikutnya sangat tergantungnya pada tahap ini.
a) Biodata klien
Nama, umur, jenis kelamin, no medrec, tanggal masuk, tanggal pengkajian,
ruangan dan diagnosa medis.
b) Biodata penanggung jawab
Nama ayah dan ibu, umur, pendidikan, pekerjaan, suku I bangsa, agama,
alamat, hubungan dengan anak (kandung atau adopsi).
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Keluhan yang sering dikeluhkan pada orang yang mengalami pneumonia
adalah sesak, batuk, nyeri dada, kesulitan bernafas, demam, terjadinya
kelemahan.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Di kembangkan dari keluhan utama melalui PQRST :
P :Palliative/provokatif yaitu faktor-faktor apa saja yang memperberat atau
memperingan keluhan utama. Pada pasien pneumonia tanyakan tentang
keluhan sesak napas, hal yang 24 memperberat sesak, hal yang
memperingan sesak.
Q :Qualitatif/Quantitatif, yaitu berupa gangguan atau keluhan yang dirasakan
seberapa besar. Tanyakan tentang akibat sesak, dapat mempengaruhi
aktivitas klien, pola tidur klien dan seberapa berat sesak yang terjadi.
R :Region/radiasi, yaitu dimana terjadi gangguan atau apakah keluhan
mengalami penyebaran.
S :Skala berupa tingkat atau keadaan sakit yang dirasakan. Tanyakan tingkat
sesak yang dialami klien.
T :Timing, yaitu waktu gangguan dirasakan apakah terus menerus atau tidak.
Sesak yang dialami klien sering atau tidak. Riwayat kesehatan masa lalu
Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan
dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi
atau memengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.
c) Riwayat kesehatan keluarga Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan
kemungkinan adanya penyakit keturunan, kecenderungan alergi dalam satu
 keluarga, penyakit yang menular akibat kontak langsung antara anggota
keluarga
3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala sampai ujung
kaki dapat lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan fisik perlu dibekali
kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dan rasional.
Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas dasar yang digunakan meliputi:
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
a) Penampilan umum yaitu penampilan klien dimulai pada saat mempersiapkan
klien untuk pemeriksaan.
b) Kesadaran
Status kesadaran dilakukan dengan dua penilaian yaitu kualitatif dan
kuantitatif, secara kualitatif dapat dinilai antara lain yaitu compos mentis
mempunyai arti mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon yang
cukup terhadap stimulus yang diberikan, apatis yaitu mengalami acuh tak acuh
terhadap 26 lingkungan sekitarnya, samnolen yaitu mengalami kesadaran yang
lebih rendah dengan ditandai tampak mengai bahwa ntuk, sopor mempunyai
arti bahwa klien memberikan respon dengan rangsangan yang kuat dan refleks
pupil terhadap cahaya tidak ada. Sedangkan penilaian kesadaran terhadap
kuantitatif dapat diukur melalui penilaian (GCS) Glasgow Coma Scale dengan
aspek membuka mata yaitu, 4 respon verbal yaitu 5dan respons motorik yaitu
nilai 6
c) Tanda Tanda Vital
Tanda tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan dalam
berbagai kondisi klien. Pengukuran yang paling sering dilakukan adalah
pengukuran suhu, dan frekuensi pernafasan.
d) Sistem neurologi
Pada sistem neurologi kaji tingkat kesadaran dan refleks

e) Sistem pendengaran
Pada sistem pendengaran kaji tingkat ketajaman klien dalam mendengarkan
kata kata, palpasi bentuk 27 telinga, adanya cairan atau tidak, adanya tekan
ataupun lesi kulit.
f) Sistem pernafasan
 Pada sistem pernafasan kaji bentuk dada, gerakan pernafasan, adanya nyeri
tekan atau tidak, adanya penumpukan cairan atu tidak dan bunyi khas nafas
serta bunyi paru-paru
g) Sistem kardiovaskular
Pada sistem kariovaskular kaji adanya sianosis atau tidak, oedema pada
ektremitas, adanya peningkatan JVP atau tidak , bunyi jantung.
h) Sistem gastrointestinal
Pada sistem gastrointesnital kaji bentuk abdomen, frekuensi bising usus,
adanya nyeri tekan atau tidak, adanya masa benjolan atau tidak, bunyi yang
dihasilkan saat melakuka perkusi.
i) Sistem perkemihan
Pada sistem perkemihan kaji adanya nyeri atau tidak adanya keluhan saat
miksi, adanya oedema atau tidak, adanya masa atau tidak pada ginjal.
j) Sistem integumen
Pada sistem integumen dilakukan secara anamnesis pada klien untuk
menemukan permasalahan yang dikeluhkan oleh klien meliputi : warna kulit,
tekstur kulit, turgor kulit, suhu tubuh, apakah ada oedema atau adanya trauma
kulit.
k) Sistem musculoskeletal
Kaji adnya deformitas atau tidak,adanya keterbatasan gerak atau tidak.
l) Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis pemeriksaan,
hasil dan satuanya. Pemeriksaan penunjang diantaranya : pemeriksaan
laboratorium, foto rotgen, rekam kardiografi, dan lainlain
m) Therapy Pada therapy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian dan
cara pemberian, secara oral, parental dan lain-lain

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Defisit nutrisi
5. Resiko volume cairan
 6. Intoleransi aktivitas

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

1. Ketidakefektifan Latihan Batuk Efektif (I.01006)

Setelah dilakukan
bersihan jalan intervensi keperawatan Observasi
nafas berhubungan selama 3 x 8 jam, maka
dengan Bersihan jalan napas
 Identifikasi kemampuan
peningkatan meningkat diberi kode
batuk
produksi sputum L.01002 dalam SLKI,
 Monitor adanya retensi
ditandai dengan dengan kriteria hasil:
sputum
adanya ronchi, dan  Monitor tanda dan gejala
1. Batuk efektif
ketidakefektifan meningkat infeksi saluran nafas
batuk  Monitor input dan output
2. Produksi sputum
menurun cairan (misal: jumlah dan
3. Mengi menurun karakteristik)
4. Wheezing menurun
Terapeutik

 Atur posisi semi-fowler

dan fowler
 Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
 Buang sekret pada tempat
sputum

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif
 Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
 Anjurkan mengulangi
Tarik napas dalam hingga
3 kali
 Anjutkan batuk dengan
kuat langsung setelah
Tarik napas dalam yang
 ke-3

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.

Manajemen Jalan Napas

(I.01011)

Observasi

 Monitor pola napas

(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (misalnya:
gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)

Terapeutik

 Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head
tilt dan chin lift ( jaw
thrust jika curiga trauma
fraktur servikal
 Posisikan semi-fowler atau
fowler
 Berikan minum hangat
 lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

 Anjurkan asupan cairan

 2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan

efektif keperawatan selama 3x8 Manajemen Jalan Napas
jam pola nafas membaik (I.01011)
dengan kriteria hasil:
Observasi
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu 1. Monitor pola napas
napas menurun (frekuensi, kedalaman,
3. Pemanjangan fase usaha napas)
ekspirasi menurun 2. Monitor bunyi napas
4. Frekuensi napas tambahan (misalnya:
membaik gurgling, mengi,
5. Kedalaman napas wheezing, ronchi
membaik kering)
3. Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik

1. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
(jaw thrust jika curiga
trauma fraktur servikal)
2. Posisikan semi-fowler
atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioerapi
dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi sebelum
penghisapan
 endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi

1. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola napas
(seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan
batuk efektif
4. Monitor adanya
produksi sputum
5. Monitor adanya
sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai analisa
gas darah
10. Monitor hasil x-ray
thoraks
Terapeutik
 1. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan

pertukaran gas keperawatan selama 3x8 Pemantauan Respirasi (I.01014)
jam diharapkan gangguan
pertukaran gas menurun Observasi
teratasi dengan kreiteria
1. Monitor frekuensi,
hasil: irama, kedalaman dan
upaya napas
1. Dispnea menurun 2. Monitor pola napas
2. Bunyi napas tambahan (seperti bradypnea,
menurun takipnea, hiperventilasi,
3. Takikardia menurun kussmaul, Cheyne-
4. PCO2 membaik stokes, biot, ataksik)
5. PO2 membaik 3. Monitor kemampuan
6. pH arteri membaik batuk efektif
4. Monitor adanya
produksi sputum
5. Monitor adanya
sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai analisa
gas darah
10. Monitor hasil x-ray
thoraks
Terapeutik

1. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi

1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor posisi alat
terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen
secara periodik dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas
terapi oksigen (mis.
Oksimetri, Analisa gas
darah), jika perlu
5. Monitor kemampuan
melepaskan oksigen
saat makan
6. Monitor tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor monitor tanda
dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
8. Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
9. Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik

1. Bersihkan sekret pada

mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan
jalan napas
3. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
5. Tetap berikan oksigen
saat pasien di
transportasi
 6. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi

1. Ajarkan pasien dan

keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi

1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

4. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 Manajemen Nutrisi (I.03119)
jam diharapkan klien status
nutrisi membaik dengan Observasi
kriteria hasil :
1. Identifikasi alergi dan
1. Porsi makan yang intoleransi makanan
2. Identifikasi makanan
dihabiskan meningkat
2. Berat badan membaik yang disukai
3. Identifikasi kebutuhan
3. Indeks massa tubuh
(IMT) membaik kalori dan jenis nutrien
4. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
5. Monitor asupan
makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik

1. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis:
piramida makanan)
2. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
3. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 4. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
5. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
6. Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastik jika asupan
oral dapat ditoleransi
7. Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu

Edukasi

1. Ajarkan posisi duduk,

jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis: Pereda
nyeri, antiemetik), jika
perlu
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

Promosi Berat Badan (I.03136)

Observasi

1. Identifikasi
kemungkinan penyebab
BB kurang
2. Monitor adanya mual
dan muntah
3. Monitor jumlah kalori
yang di konsumsi
sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
Terapeutik
 1. Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian
makan, jika perlu
2. Sediakan makanan yang
tepat sesuai kondisi
pasien (mis: makanan
dengan tekstur halus,
makanan yang
diblender, makanan cair
yang diberikan melalui
NGT atau gastrostomy,
total parenteral nutrition
sesuai indikasi)
3. Hidangkan makanan
secara menarik
4. Berikan suplemen, jika
perlu
5. Berikan pujian pada
pasien/keluarga untuk
peningkatan yang
dicapai
Edukasi

1. Jelaskan jenis makanan

yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
2. Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

5. Resiko volume Setelah dilakukan tindakan

cairan keperawatan selama 3x24 Manajemen Cairan (I.03098)
jam “keseimbangan cairan
meningkat dengan kriteria Observasi
hasil:
1. Monitor status hidrasi
1. Asupan cairan (mis: frekuensi nadi,
meningkat kekuatan nadi, akral,
2. Output urin pengisian kapiler,
meningkat kelembaban mukosa,
3. Membrane mukosa turgor kulit, tekanan
lembab meningkat darah)
2. Monitor berat badan
4. Edema menurun
5. Dehidrasi menurun harian
3. Monitor berat badan
6. Tekanan darah
membaik sebelum dan sesudah
7. Frekuensi nadi dialisis
4. Monitor hasil
membaik
8. Kekuatan nadi pemeriksaan
laboratorium (mis:
 membaik hematokrit, Na, K, Cl,
9. Tekanan arteri rata- berat jenis urin, BUN)
rata membaik 5. Monitor status
10. Mata cekung hemodinamik (mis:
membaik MAP, CVP, PAP,
11. Turgor kulit PCWP, jika tersedia)
membaik
Terapeutik

1. Catat intake-output dan

hitung balans cairan 24
jam
2. Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03121)

Observasi

1. Monitor frekuensi dan

kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu
pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau
turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna,
dan berat jenis urin
8. Monitor kadar albumin
dan protein total
9. Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis: osmolaritas serum,
hematokrit, natrium,
kalium, dan BUN)
10. Monitor intake dan
output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia (mis:
frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
 lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membran
mukosa kering, volume
urin menurun,
hematokrit meningkat,
hasil, lemah,
konsentrasi urin
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
12. Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis:
dispnea, edema perifer,
edema anasarca, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
13. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik

1. Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
6. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas keperawatan selama 3x24 Manajemen Energi (I.05178)
jam toleransi meningkat
dengan kriteria hasil: Observasi

1. Keluhan Lelah 1. Identifikasi gangguan

menurun fungsi tubuh yang
2. Dispnea saat mengakibatkan
aktivitas kelelahan
menurun 2. Monitor kelelahan fisik
3. Dispnea setelah dan emosional
aktivitas 3. Monitor pola dan jam
menurun tidur
4. Frekuensi nadi 4. Monitor lokasi dan
membaik ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik

1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
3. Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi

1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Terapi Aktivitas (I.01026)

Observasi

1. Identifikasi defisit
tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
3. Identifikasi sumber
daya untuk aktivitas
yang diinginkan
4. Identifikasi strategi
meningkatkan
partisipasi dalam
aktivitas
5. Identifikasi makna
aktivitas rutin (mis:
bekerja) dan waktu
luang
6. Monitor respons
emosional, fisik, sosial,
dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik

1. Fasilitasi fokus pada

kemampuan, bukan
defisit yang dialami
2. Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang
aktivitas
3. Fasilitasi memilih
aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
4. Koordinasikan pemilhan
aktivitas sesuai usia
5. Fasilitasi makna
aktivitas yang dipilih
6. Fasilitasi transportasi
untuk menghadiri
aktivitas, jika sesuai
7. Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
 lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
8. Fasilitasi aktivitas rutin
(mis: ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai
kebutuhan
9. Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami keterbatasan
waktu, energi, atau
gerak
10. Fasilitasi aktivitas
motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
11. Tingkatkan aktivitas
fisik untuk memelihara
berat badan, jika sesuai
12. Fasilitasi aktivitas
motorik untuk
merelaksasi otot
13. Fasilitasi aktivitas
aktivitas dengan
komponen memori
implisit dan emosional
(mis: kegiatan
keagamaan khusus)
untuk pasien demensia,
jika sesuai
14. Libatkan dalam
permainan kelompok
yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
15. Tingkatkan keterlibatan
dalam aktivitas rekreasi
dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan
(mis: vocal group, bola
voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas
sederhana, permainan
sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan
teka-teki dan kartu)
16. Libatkan keluarga
dalam aktivitas, jika
perlu
17. Fasilitasi
 mengembangkan
motivasi dan penguatan
diri
18. Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
19. Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari-
hari
20. Berikan penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Edukasi

1. Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
2. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi
dan Kesehatan
4. Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi, jika sesuai
5. Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi

1.Kolaborasi dengan terapis

okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai
2. Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu
M. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
(Aziz Alimut Hidayat, 2021).

N. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara

melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak. Menurut Hidayat (2021) evaluasi keperawatan dibagi menjadi:

1) Evaluasi Formatif
Evaluasi formatif merupakan hasil observasi dan analisa perawat terhadap
respon segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2) Evaluasi Sumatif
Evaluasi Sumatif merupakan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan
perkemban
 DAFTAR PUSTAKA

 Ridha Nabil, 2018. Buku Ajar Keperawatan Anak. Penerbit Pustaka

Pelajar : Yogyakarta.
 Mansjoer, A. 2018. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid Dua.
Jakarta: Media Aeskulapius. Diakses dalam
http://www.ejournal.stikesmucis.ac.id/file.php?
file=preview_mahasiswaname=13DP277014.pdf
 Dahlan, 2016. Metode penelitian khasus pnueonia di dunia,Jakarta:rineka
cipta. Diakses dalam
http://www.ejournal.stikesmucis.ac.id/file.php?
file=preview_mahasiswaname=13DP277014.pdf