ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

N DENGAN DIAGNOSA
MEDIS PNEUMONIA DI RUANGAN PERAWATAN NICU
RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
MENGETAHUI

PRESEPTOR Ns. Muriyati Rokhani TTD

KLINIK

PRESEPTOR Ns. Dewi Modjo, M.Kep TTD

AKADEMIK

1. TANGGAL :
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERSJURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH GORONTALO
2024
 KATA PENGANTAR
Dengan sepenuh hati yang meliputi pengertian Syukur dan puji, penulis memanjatkan
Syukur kepada Tuhan yang Maha Esa karena Rahmat dan hidayah – Nya sehingga kami
dapat menyelesaikan penyusuna laporan akhir seminar kasus stase keperawatan anak dengan
judul “Asuhan Keperawatan Pada By. N Dengan Diagnosa PNEUMONIA Di Ruang PICU
RSUD PROF. DR ALOEI SABOE”. Selama proses penyusunan laporan akhir ini kami
dapat banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu melalui kesempatan ini
menyampaikan terimah kasih kepada :
1. Ns. Muriyati RokhaniSebagai preceptor klinik
2. Ns. Dewi Modjo, M.Kep Sebagai preceptor akademik
Kami menyadari masih banyak kekurangan yang di sebabkan oleh keterbatasan
pengetahuan, wawasan dab kemampuan kami. Oleh karena itu, kelompok kami sangat
mengharapkan masukan guna penyempurnaan dalam penulisan laporan ini. Semoga tulisan ini
bermanfaat bagi pembaca.

Gorontalo, 21 maret 2024

Kelompok 3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Pneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari
suatu infeksi saluran nafas bawah akut (INSBA) dan ditandai dengan gejala batuk
disertai sesak nafas yang disebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma, dan substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologi (Nurarif, 2020).

Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai jaringan (paru-paru)

tepatnya di alveoli yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme seperti virus,
bakteri, jamur, maupun mikroorganisme lainnya (Kemenkes R1, 2019).

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi yang mengenai saluran

pernapasan bawah dengan tanda dan gejala seperti batuk dan sesak napas. Hal ini
diakibatkan oleh adanya agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan
aspirasi substansi asing yang berupa eksudat (cairan) dan konsolidasi(bercak berawan)
pada paru-paru (Abdjul & Herlina, 2020).
 B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose medis pneumonia?

C. TUJUAN
1. Tujuan umum

Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien pneumonia

2. Tujuan Khusus
a) Mengetahui konsep medis pneumonia
b) Mengetahui konsep dasar keperawatan pasien pneumonia
c) Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien pneumonia
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA
A. Konsep Dasar Medis
1. Definisi
Pneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya
dari suatu infeksi saluran nafas bawah akut (INSBA) dan ditandai dengan gejala
batuk disertai sesak nafas yang disebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma, dan substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi
dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologi (Nurarif, 2020).

Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai jaringan (paru-paru)

tepatnya di alveoli yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme seperti virus,
bakteri, jamur, maupun mikroorganisme lainnya (Kemenkes R1, 2019).
2. Etiologi
Menurut Nurarif (2015) etiologi pneumonia terdiri dari:
1. Bacteria pneumococcus, streptococcus hemolytikus, streptococcusaureus,
haemophillus influenzae, my cobacterium tuberculosis.
2. Virus: virus influenza, adenovirus
3. Jamur hitoplasma capsulatum, cryptococcus neuroformans, blastomyces
dermatitides, aspirasi makanan, kerosene (minyak tanah, bensin), cairan amnion,
benda asing)
4. Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia ialah daya tahan tubuh
yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit
menahun, trauma pada paru, anestesia, aspirasi, dan peengobatan dengan
antibiotik yang tidak sempurna (ngastiyah,2015).

3. Klasifikasi

Menurut Departemen Kesehatan RI, pneumonia diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Pneumonia berat Bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada
bawah ke dalam pada waktu menarik nafas.

2. Pneumonia ringan Bila disertai dengan adanya peningkatan frekuensi pola nafas.

3. Bukan pneumonia (penyakit paru lain) Tidak ditemukan adanya perubahan

frekuensi pola nafas dan tidak ada tarikan dinding dada pada saat bernafas
4. Manifestasi klinis
a. Menggigil mendadak dan dengan cepat berlanjut menjadi demam (38,5 oC
sampai 40,5 oC).
b. Nyeri dada pleuritik yang semakin ketika bernapas dan batuk.
c. Pasien yang sakit parah mengalami takipnea (25 sampai 45 kali
pemapasan/menit) dan dyspnea, prtopnea ketika disangga.
d. Nadi cepat dan memantul, dapat meningkat 10 kali menit per satu derajat
peningkatan suhu tubuh (Celcius).
e. Bradikardi relativ untuk tingginya demam menunjukkan infeksi virus, infeksi
mikroplasma, atau infeksi organisme Legionella.
f. Tanda lain: infeksi saluran napas atas, sakit kepala, demam derajat rendah, nyeri
pleuritik, myalgia, ruam faringitis, setelah beberapa hari, sputum mucoid atau
mukopurulen dikeluarkan.
g. Pneumonia: pipi memerah, bibi dan bantalan kuku menunjukkan sianosis sentral.
h. Sputum purulent, bewarna seperti katar, bercampur darah, kental, atau
hijau,bergantung pada agen penyebab
i. Nafsu makan buruk, dan pasien mengalami diaphoresis dan mudah lelah.

5. Patofisiologi

Pneumonia merupakan inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi karena

eksudat yang mengisi alveoli dan bronkiolus, saat saluran nafas bagian bawah
terinfeksi, respon inflamasi normal terjadi, disertai dengan obstruksi jalan nafas.
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel inefektif seperti
menghirup bibit penyakit di udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan
normal melindungi paru dari infeksi.

Partikel infeksius difiltrasi dihidung atau terperangkap dan dibersihkan oleh

mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-
paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler dan juga dengan
mekanisme imun sistemik dan humoral. Infeksi pulmonal bisa terjadi karena
terganggunya salah satu mekanisme pertahanan dan organisme dapat mencapai
traktus respiratorius terbawah melalui aspirasi maupun rute hematologi. Ketika
patogen mencapai akhir bronkiolus maka terjadi penumpahan dari cairan edema ke
alveoli, diikuti leukosit dalam jumlah besar.

Kemudian makrofag bergerak mematikan sel dan bakterial debris. Sistem

limpatik dapat mencapai bakteri sampai darah atau pleura viceral. Jaringan paru
menjadi terkonsolidasi. Kapasitas vital dan pemenuhan paru menurun dan aliran
 darah menjadi 13 terkonsolidasi, area yang tidak terventilasi menjadi fisiologis right-
to-left shunt dengan ventilasi perfusi yang tidak pas dan menghasilkan hipoksia.
Kerja jantung menjadi meningkat karena penurunan saturasi oksigen dan
hiperkapnia.

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada orang dengan masalah pneumonia
adalah:
a. Sinar X Mengidentifikasikan distribusi struktural (misalnyanya: lobar,
bronchial), dapat juga menyatakan abses.
b. Pemeriksaan gram/ kultur, sputum dan darah untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
c. Pemeriksaan serologi membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
d. Pemeriksaan fingsi paru untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
beratpenyakit dan membantu diagnosis keadaaan.
e. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis.
f. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
g. Bronchoskopi untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

7. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:
a. Pleuritis: Peradangan pada selaput pembungkusau paru-paru atau pleura
b. Atelektasis: Keadaan dimana paru-paru tidak dapat mengembang dengan
sempuma akibat kurangnya mobilisasi atau reflek batuk hilang
c. Empiema: Adanya pus pada rongga pleura
d. Abses paru: Penyakit yang menyerang organ paru-paru karena infeksi bakteri
yang menyebabkan jaringan paru-paru menjadi bernanah
e. Edema pulmonary: Suatu keadaan dimana cairan merembes keluar dari
pembuluh darah kecil paru ke dalam kantong udara dan daerah disekitarnya
f. Infeksi super perikarditis: Peradangan yang terjadi pada selaput pembungkus
jantung (perikardium)
g. Meningitis: Infeksi yang menyerang selaput otak
h. Arthritis Suatu penyakit dimana persendian mengalami peradangan (biasanya
terjadi pada kaki dan tangan)
 8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumonia antara lain:
1) Manajemen Umum
a. Humidifikasi: humidifier atau nebulizer jika sekret yang kental dan berlebihan
b. Oksigenasi: jika pasien memiliki PaO2
c. Fisioterapi: berperan dalam mempercepat resolusi pneumonia, pasien harus
didorong setidaknya untuk batuk dan bernafas dalam untuk memaksimalkan
kemampuan ventilator,
d. Hidrasi: pemantauan asupan dan keluaran, cairan tambahan untuk
mempertahanakan hidrasi dan mencairkan sekresi
2) Operasi

Thoracentesis dengan tabung penyisipan dada mungkin diperlukan jika masalah

sekunder seperti emfisema terjadi.
3) Terapi Obat

Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi uji resistensi tapi karena hal itu perlu
waktu dan pasien pneumonia perlu diberikan terapi secepatnya maka biasanya
diberikan oantibiotik golongan Penicillin G untuk infeksi pneumonia virus,
Eritromicin, Tetrasiklin, derivat tetrasiklin untuk infeksi pneumonia.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
Menurut Rohmah & Walid (2019) Pengkajian adalah proses melakukan
pemeriksaan atau penyelidikan oleh seorang perawat untuk mempelajari kondisi
pasien sebagai langkah awal yang akan dijadikan pengambilan keputusan klinik
keperawatan. Oleh karena itu pengakjian harus dilakukan dengan teliti dan cermat
sehingga seluruh kebutuhan keperawatan dapat teridentifikasi. Pada pasien
peneumonia pengkajian meliputi:
1) Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan,
pekerjaan, agama, suku/bangsa, status pernikahan
2) Identitas Penanggung Jawab

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, agama,

suku/bangsa, status pernikahan, hubungan dengan pasien
3) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama

Keluhan utama pada pasien Bronkopneumonia adalah sesak napas

b. Riwayat Keluhan Utama
 Keluhan utama disertai Keluhan lain yang dirasakan klien seperti lemah, sianosis,
sesak napas, adanya suara napas tambahan (ronchi dan wheezing), batuk, demam,
sianosis daerah mulut dan hidung, muntah, diare)
c. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Dikaji apakah klien pernah menderita penyakit seperti ISPA, TBC Paru, trauma. Hal
ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
d. Riwayat kesehatan keluarga

Dikaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang

disinyalir sebagai penyebab pneumonia seperti Ca Paru, asma, TBC Paru dan lain
sebagainya.
4) Pola Fungsi Kesehatan.
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.

Hal yang perlu dikaji yaitu kebersihan lingkungan, riwayat perokok.

b. Pola nutrisi

Biasanya muncul anoreksia, mual dan muntah Karena peningkatan rangsangan

gaster sebagai dampak peningkatan toksik mikrorganisme.
c. Pola eliminasi

Penderita sering mengalami penurunan produksi urin akibat perpindahan cairan

evaporasi karena demam
d. Pola istirabat tidur

Penderita sering mengalami gangguan istirahat dan tidur karena adanya sesak nafas.
e. Pola aktfitas dan latihan

Aktifitas dan latihan klien akan menurun karena adanya kelemahan fisik
5) Pemeriksaan Fisik
a. Head to toe
b. Data Fokus
2. SDKI, SLKI, SIKI

No. Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

.la nafas tidak efektif (D.0005)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatanManajemen
1x24 jalan nafas
finisi : inspirasi dan atau ekspirasi jam maka pola nafas membaik dengan
Observasi:
yang tidak memberikan kriteria hasil : 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
ventilasi adekuat. 1. Dispnea menurun usaha nafas)
2. Penguasaan otot bantu menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
nyebab :
3. Pemanjangan fase ekspirasi Gurgling, wheezing, ronkhi kering)
1. Depresi pusat pernafasan
menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Hambatan upaya nafas
4. Frekuensi nafas membaik Terapeutik :
(mis. Nyeri saat bernafas,
5. Kedalaman nafas membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan head
kelemahan otot
 pernafasan) lit chean lit (jaw thrust jika curiga trauma
3. Deformitas dinding dada servikal)
4. Deformitas tulang dada 2. Posisikan semi fowler-fowler
5. Gangguan neuromuscular 3. Berikan minuman hangat
6. Gangguan neurologi 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
(mis. Elektrosefalogram 5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
EEG positif, cedera detik
kepala, gangguan kejang) 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7. Imaturitas neurologis penghisapan endotrakeal
8. Penurunan energi 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
9. Obesitas forsep mcgill
10. Posisi tubuh yang 8. Berikan oksigen, jika perlu
menghambat ekspansi Edukasi :
paru 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
11. Sindrom hipoventilasi tidak terkontradiksi
12. Kerusakan inervasi 2. Anjurkan Teknik batuk efektif
diafragma (kerusakan Kolaborasi :
saraf C5 keatas) 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
13. Cedera pada medulla
sekspektoren, mukolitik jika perlu
spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. kecemasan
nda mayor
: dispnea

1. Penggunaan obat bantu

pernafasan
2. Fase ekspirasi
memanjang
3. Pola nafas abnormal (mis.
Takipnea, bradypnea,
hiperventilasi, kassmaul,
Cheyne stokes)
Tanda minor :
Ds : ortopnea
Do :
1. Pernafasan pursedlip
2. Nafas cuping hidung
3. Diameter thorax interior
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit
menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah
.
angguan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Pemantauan respirasi
pertukaran gas (D.0003)
finisi: kelebihan atau kekurangan 1x24 jam maka pertukaranObservasi gas :
oksigenasi atau eliminasi meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman &
karbondioksida pada 1. Dispnea menurun upaya nafas
membrane alveolus kapiler. 2. Bunyi nafas tambahan menurun 2. Monitor pola nafas (seperti bradypnea,
3. PcO2 membaik takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
nyebab :
4. Po2 membaik stokes, biot ataksik)
1. Ketidakseimbangan
5. Takikardia membaik
 ventilasi-perfusi 6. Ph arteri membaik 3. Monitor kemampuan batuk efektif
2. Perubahan membrane 4. Monitor adanya produksi sputum
alveolus-kapiler 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
nda mayor : 6. Palpasi keseimbangan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
1. Dispnea
9. Monitor nilai AGD
Do :
10. Monitor hasil x-ray torax
1. PcO2
Terapeutik :
meningkat/menurun
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
2. Po2 menurun
kondisi pasien
3. Takikardia
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
4. Ph arteri
Edukasi :
meningkat/menurun
1. Jelaskan tujuan & prosedur pemantauan
5. Bunyi nafas tambahan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Tanda minor :
Ds :
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Do :
1. Sianosis
2. Diaphoresis
3. Gelisah
4. Nafas cuping hidung
5. Pola nafas abnormal
6. Warna kulit abnormal

.rsihan jalan nafas tidak efektif

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama
Pemantauan respirasi
(D.0001) 3x24 jam maka bersihan jalan Observasi
nafas :
finisi : ketidakmampuan meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
membersihkan secret atau 1. Frekuensi napas membaik Upaya napas
obstruksi jalan nafas untuk 2. Pola napas membaik 2. Monitor monitor pola napas
mempertahankan jalan nafas 3. Gelisah menurun 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
tetap paten. 4. Auskultasi bunyi napas
nyebab : 5. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
siologis :
1. Dokumentasikan hasil pemantauan
1. Spasme jalan nafas
Edukasi :
2. Hipersekresi jalan nafas 1. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan
nafas
 5. Adanya jalan nafas
bantuan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan
nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis
(mis. Anastesi)
Situsional :
1. Terpajan polutan
nda mayor
: tidak tersedia

1. Batuk tidak efektif atau

tidak mampu batuk
2. Sputum berlebih/obstruksi
di jalan nafas (pada
neonates)
3. Mengi, whizzing dan atau
ronkhi kering
Tanda Minor
Do :
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Ds :
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah
. Defisit nutrisi (D. 0019) Setelah dilakukan Tindakan Manajemen nutrisi
Definsi : asupan nutrisi tidak keperawatan 1x24 jam maka status Observasi :
cukup untuk memenuhi nutrisimembaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi status nutrisi
kebutuhan metabolism. 1. Porsi makan yang dihabiskan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Penyebab : meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
1. Kurangnya asupan 2. Berat badan membaik 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
makanan 3. Indeks masa tubuh (IMT) membaik nutrien
2. Ketidakmampuan 5. Identifikasi perlunya penggunaan nasogatrik
menelan makanan
6. Monitor asupan makanan
3. Ketidakmampuan
menelan makanan 7. Monitor berat badan
4. Ketidakmampuan 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
mengabsorbsi nutrient Terapeutik :
5. Peningkatan kebutuhan 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
metabolism perlu
6. Faktor ekonomi (mis. 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Finansial tidak
Piramida makanan)
mencukupi)
7. Faktor psikologis (mis. 3. Sajikan makanan secara menarik dengan
Stress, keengganan untuk suhu yang sesuai
makan) 4. Berikan makanan tinggi serat
Tanda mayor 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
Ds : tidak tersedia protein
Do : berat badan menurun 6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
minimal 10% dibawah 7. Hentikan pemberian makan melalui selang
rentang ideal nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Tanda minor Edukasi :
Ds : 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
1. Cepat kenyang setelah 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
makan Kolaborasi :
2. Kram /nyeri abdomen 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
3. Nafsu makan menurun makan (mis. Pereda nyeri, antimetik, jika
perlu)
Do :
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1. Bising usus hiperaktif
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
2. Obat pengunyah lemah
yang dibutuhkan, jika perlu
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok
berlebihan
8. Diare
. Hipertermi (D.0130) Setelah dilakukan Tindakan Manajemen hipertermi
Definisi: suhu tubuh keperawatan 1x24 jam maka Observasi :
meningkat diatas rentang termoregulasi membaik dengan 1. Identifikasi penyebab hipertermi (mis.
normal. kriteria hasil : Dehidrasi, terpapr lingkungan panas,
Penyebab : 1. Menggigil menurun penggunaan incubator)
1. Dehidrasi 2. Suhu tubuh membaik 2. Minitor suhu tubuh
2. Terpapar lingkungan 3. Suhu kulit membaik 3. Monitor kadar elektrolit
panas 4. Monitor haluaran urin
3. Proses penyakit (mis.
5. Monitor komplikasi akibat hipertermi
Infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian Terapeutik
dengan suhu lingkungan 1. Sediakan lingkungan yang dingin
5. Peningkatan laju 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
metabolisme 3. Basahi atau kipasi permukaan tubuh
6. Respon trauma 4. Berikan cairan oral
7. Aktivitas berlebihan 5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
8. Penggunaan inkubator
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
Tanda mayor
6. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Ds : tidak tersedia
Selimut hipotermi atau kompres dingin pada
Do : suhu tubuh diatas nilai
dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
normal
7. Hindari pemberian antiperitik atau aspirin
Tanda minor
8. Berikan oksigen, jika perlu
Ds : tidak tersedia
Edukasi :
Do :
1. Anjurkan tirah baring
1. Kulit merah
Kolaborasi :
2. Kejang
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
3. Takikardi elektrolit intervena, jika perlu
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
 FORMATPENGKAJIAN
RUANGNEONATALINTENSIVECAREUNIT(NICU)
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATANUNIVERSITASMUHAMMADIYAHGORONTALO
A. IDENTITAS
InisialNamaIbu Bayi : Ny. N. B
Tanggal/jampengkajian : 14 maret 2024/11:00 wita
NamaAyah : Tn. A. P
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun intisari, Kel. Saritami, wonosari

B. KEADAANBAYIBARULAHIR
Lahirtanggal :10 maret 2024 Jam :13:00
JenisKelamin :Perempuan
RiwayatPersalinan :SC
BeratbadanLahir :1570 gram
Panjangbadan : 40 cm
HR : 136 x/menit
Pernapasan : 63 x/menit
Suhu : 36,60c

C. RiwayatNilaiApgar

N JUML
O TANDA 0 1 2 AH

1. Frekwensi Tidakada <100 >100

jantung
Tidakada Lambat Menangiskuat
2. Usaha
Lumpuh Ektrimitasfleksisedikit Gerakanaktif
3. nafasTonus 5/8
Tidak Gerakansedikit Reaksimalawan
4. ototRefleks
beraksiBir Tubuh Kemerahan
5. Warnakulit kemerahan,tangandanka
upucat kibiru.

Ket:penilaianmenitke1 =5 penilaianmenitke5 =8

Tindakanresusitasi: pasien tidak ada tindakan resusitasi

Talipusat : tali pusat tampak mengering, tidak ada infeksi

D. PENGKAJIANFISIK
Umur : 0 bulan 5 hari
Beratbadan : 1360 gr
Panjang : 40 cm
Antropometri:
BBL :1570 grBBsekarang 1360 gr
PB :40 cm
LK :30 cm
LP :28 cm
LD :25 cm
LILA :8 cm
Tanda–TandaVital:
FrekuensiNadi : 163 x/menit
Pernapasan : 63 x/menit
Suhu : 36,7 0C
KEPALA&LEHER
1) Bentuk :bentuk kepala bulat, simetris kiri dan kanan, LK 30cm, tidak ada
pembengkakan dan tidak ada lesi
2) Ubun– ubun : ubun-ubun tampak datar, denyutan teraba, tidak ada edema
3) Mata :simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi
4) Telinga : daun telinga ada kiri/kanan,tampak bersih, tidak ada cairan
keluar
5) Mulut : bibir tidak biru, mukosa tampak kering, tidak ada
pembengkakan, tidak ada tanda radang
6) Hidung :simetris kiri/kanan,bentuk lubang hidung aada, tidak ada sekret,
tidak ada lesi
7) Leher :tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan tiroid

TUBUH
1)Warna:kulit tampak kemerahan, halus, tidak ada edema,tampak vena kecil, tidak ada vernix
2)Pergerakan :pergerakan bayi aktif, bayi tampak gelisah
3)Dada :bentuk dada pigeon chest, terdapat napas ronchi, napas cepat 63x/menit
4)Vernikkaseosa :tidak ada vernik kareosa
 JANTUNGDANPARU
1) WaktuPengisiankapiler
2) Frekuensidenyutnadi/irama
3)Bunyinafas
4)Frekuensipernafasan
PERUTDANABDOMEN
1) Gerakandiagpragmatik
: lebih dari 2 detik
: 163 X/menit/reguler
: Ronchi
: 63X/menit
:melibatkan otot perut saat bernapas

PUNGGUNG
1) Keadaanpunggung :punggung tampak bersih, tidak ada tanda edema/lesi
2) Lanugo :bulu halus dominan pada punggung

GENITALIA

1) Anus :terdapat lubang anus warna kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan atau benjolan
2) Keadaan :tidak ada tanda radang dan tampak bersih

EKTREMITAS
1) Jumlahjaritangan :jari kiri dan kanan lengkap 5 : 5 normal
2)Jarikaki :jari kiri dan kanan lengkap 5 : 5 normal
3)Pergerakan :pergerakan bayi pasif, bayi tampak lemah
4)Garistelapakkaki :telapak kaki tampak datar, garis masih samar-samar
5) Posisikakidantangan : antara kaki dan tangan tidak mengalami deformitas

STATUSNEUROLOGIS
Refleks–reflleks:
1) Moro : dilakukan tindakan uji refleks maka bayi merespon spontan
2)Rooting : mulut bayi saat disentuh tidak mengikuti pada ujung bibir
3)Mengisap :terdapat refleks menghisap dengan kuat
4)Babinski :distimulasi sentuhan bayi tampak merespon
5)Menggenggam :diberi sentuhan pada bayi jari tampak menggenggam
6)Menangis :bayi memiliki refleks menangis dengan suara keras
7)Tonusleher :terdapat refleks menelan
8)Lainnya(...........) :bayi tidak rewel

NUTRISI

1) Jenismakanan :bayi saat ini di beri ASI

2) Diberikandengan :diberi melalui selang OGT dan DOP
3) Jumlahyangdiberikan :10cc/3jam
 VI. PemeriksaanDiagnostic
(meliputitanggaldanhasilpemeriksaan)meliputiPemeriksaanLaboratorium,Fot
oRontgen,DataTambahan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah rutin/dr/hematologi 4.800 10x3/ul 10.000-26.000

Leukosit/wbc 4,74 10x6/ul 4-6

Eritrosit 17,4 g/dll 14-22

Hemoglobin/HB 53,5 % 45-75

Mcv 112,9 Fi 100-120
Mch 36,7 Pg 31-37
Mchc 32,5 g/dl 30,0-36,0

Trombosit/rct 380.000 10x3/ul 100.000-450.000

Rdw – cv 16,7 % 10-16

Pdw 16,6 Il 15-18

Pct 0,346 % 0,150-0,280

Limfosit 86,2* % 20-50

Monosit 6 % 1-15

(GDS) / kimia klinik

GDS 34* Mq/dl 70-140

 VII. PenatalaksanaanMedis
(Uraiansesuaidengananjuranmedis)meliputiObat-obatan

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. cefotaxime 2x75 mg IV Untuk penatalaksanaan infeksi saluran pernapasan bawah,
infeksi saluran kemih, infeksi intra abdominal, infeksi sistem
saraf pusat, infeksi pada tulang dan kulit, serta pada
bakteremia dan sepsis
2. Gentamicin 1x7,5 mg IV Untuk mengatasi infeksi bakteri di berbagai bagian tubuh,
mulai dari telinga luar, mata, kulit, hingga otak

3. Aminofilin 2x3 mg IV Untuk mengobati gejala eksaserbasi akut dan obstruksi jalan
napas yang reversibel teerkait asma dan penyakit paru kronis
lain seperti emfisema dan bronkitis kronis
4. Omeprazole 2x1 mg IV Untuk kondisi medis yang berhubungan dengan peningkatan
asam lambung

5. Dextrose 10mgr 6tpm Untuk pencegahan hipoglikemia nutrisi parenteral dan

dehidrasi,serta sebagi pelarut dari produk obat lain
VIII. IDENTIFIKASIDATA
1. Keluhan(DataSubjektif)

2. Dataobjektif
- Bayi tampak terpasang O2 sungkup 2l/menit
- Frekuensi napas 63x/menit
- Frekuensi nadi 163x/menit
- Spo2 94%
- Antropemetri :
- BBL : 1570 gr
- PB : 40cm
- LK : 30cm
- LP : 28
- LD :25cm
- Lila : 18cm
- N :163x/menit
- Suhu badan : 36,7
 IX. KLASIFIKASI/
PENGELOMPOKKANDATABERDASARKANGANGGUAN
KEBUTUHAN
1. Kebutuhan respirasi
dx. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan :
Ds: -
Do: - Bayi tampak terpasang O2 sungkup 2l/menit
Bayi tampak bernapas cuping hidung
Terdapat bunyi napas ronchi
Respirasi 63x/menit
Spo2 94%

2. Kebutuhan respirasi
dx. Risiko aspirasi dibuktikan dengan faktor resiko ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan
dan bernafas.
Ds: -
Do: 1. Bayi tampak terpasang 02 sungkup 2L/m
2. Frekuensi nafas 63x/m
3. Bayi tampak bernafas cuping hidung
4. SPO2 94%
5. Bayi minum 7 cc/3 jam
X. ANALISADATABERDASARKANPATOFISIOLOGIDANP
ENYIMPANGAN KDM

Penyakit(DiagnosaMedis)Klien : Pneumonia
Responutama : Sesak nafas
PenyimpanganKDM :
(BaganSistematisyangmenjabarkanEtiologi(E),Masalah(P),DataObjektif(S),Data
Objektif(O)sesuairesponklien)

Data Etiologi Masalah

Pola napas tidak efektif Virus Bacteria Pneumococcus Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
upaya napas ditandai dengan : Saluran nafas bagian bawah
Ds: - termokokus
Do: - Bayi tampak terpasang O2
sungkup 2l/menit Stapilokokus
Bayi tampak bernapas cuping
hidung
Trombus
Terdapat bunyi
napas ronchi
Toksin,
Respirasi 63x/menit
Spo2 94%
koagulase

Permukaan lapisan pleura

tertutup tebal eksudat
trombus vena pulmonalis

Nekrosis hemoragik

Abses pneumotocele
(Kerusakan jaringan perut)

Pola nafas tidak efektif

Risiko aspirasi dibuktikan dengan Pneumonia Risiko aspirasi

faktor resiko ketidakmatangan
koordinasi menghisap, menelan dan Fungsi organ-organ belum
bernafas. baik kelemahan otot-otot
Ds: - pernapasan
Do: 1. Bayi tampak terpasang 02
sungkup 2L/m Refleks bayi belum baik
2. Frekuensi nafas 63x/m
3. Bayi tampak bernafas cuping Resiko aspirasi
hidung
4. SPO2 94%
5. Bayi minum 7 cc/3 jam
XI. RUMUSANDIAGNOSAKEPERAWATAN(tulissesuaiprioritas)

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

2. Risiko aspirasi dibuktikan dengan faktor resiko ketidakmatangan koordinasi menghisap,
menelan dan bernafas.
XII. RENCANATINDAKANKEPERAWATANI
inisialPasien : By. Ny. N
No.RM : 280119
Ruangan : Nicu

NO
DiagnosaKeperawatan LuaranKeperawatan IntervensiKeperawatan
DX
(D.0005) Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
dengan hambatan upaya nafas ditandai 3x24 jam diharapkan pola nafas membaik Observasi :
Dengan : Dengan hasil : 1. Monitor pola nafas
Ds : - 1.Frekuensi nafas membaik 2. Monitor bunyi nafas
Do : - Bayi tampak terpasang O2 2.Kedalaman nafas membaik 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
sungkup 2L/m 3.Penggunaan otot bantu nafas menurun 4. Posisikan semi fowler
- Bayi tampak bernafas cuping 5. Berikan okseigen
Hidung
-Terdapat bunyi nafas tambahan
Ronchi
-Respirasi
-SPO2 : 94%
 NO
DiagnosaKeperawatan LuaranKeperawatan IntervensiKeperawatan
DX
D.0006 Risiko aspirasi dibuktikan dengan faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan aspirasi
Resiko ketidakmatangan koordinasi 3x24 jam diharapkan tingkat aspirasi Observasi :
Menghisap, menelan dan bernafas membaik dengan kriteria hasil : 1.Monitor kemampuan menelan
1.Kemampuan menelan meningkat 2. Monitor status pernapasan
2.Kebersihan mulut meningkat 3.Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
3.Penggunaan otot aksesoris menurun Terapeutik :
4.Frekuensi nafas membaik 1.Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 M sebelum
Memasukan asupan oral
2.Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
3.Anjurkan makan secara perlahan
4.Anjurkan strategi mencegah aspirasi
XIII. IMPLEMENTASIDANEVALUASI

InisialPasien : By. Ny. N Ruangan : Nicu

NO.RM : 280119
NO DIAGNOSA WAKTU( IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL /JAM)
1. Pola nafas tidak efektif 14 Maret 2024 Manajemen jalan nafas Pukul 13.00
Berhubungan dengan Observasi: S:-
Hambatan upaya nafas 11.00 1.Monitor pola nafas O : - Bayi tampak terpasang O2 sungkup 2L/M
Ditandai dengan: Hasil: RR: 63x/M - RR: 63x/M
Ds:- 11.05 2.Monitor bunyi nafas - Bayi tampak bernafas cuping hidung
Do:-Bayi tampak terpasang Hasil: terdapat bunyi nafas tambahan ronchi - SPO2 94%
O2 sungkup 2L/M 11.10 3.Posisikan semi fowler A: Masalah pola nafas tidak efektif belum
-Frekuensi nafas 63x/M Hasil : Pasien sudah diatur dengan semi fowler teratasi
-Bayi tampak bernafas 11.15 4.Berikan okseigen P: Lanjutkan intervensi
cuping Hasil: Pasien terpasang O2 sungkup 2L/M 1.Monitor pola nafas
-SPO2 94% 2.Monitor bunyi nafas
-Bunyi nafas Ronchi 3.Posisikan semi fowler
4.Berikan okseigen
 NO DIAGNOSA
(TGL/JAM)
2. Risiko aspirasi dibuktikan
Dengan faktor resiko
Ketidakmatangan
koordinasi menghisap,
menelan dan bernafas
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
14 Maret 2024 Pencegahan aspirasi Pukul 13.00
Observasi : S: -
11.00 1.Monitor bunyi nafas terutama setelah makan O: 1.Bayi terpasang O2 sungkup 2L/M
Makan/minum 2. RR: 63x/M
Hasil: terdapat bunyi nafas ronchi 3.Bayi tampak bernafas cuping hidung
11.05 2.Monitor status pernapasan 4.Bayi minum asi 7 cc/3 jam
Hasil: RR: 63x/M A: Masalah risiko aspirasi beleum teratasi
11.10 3.Monitor kemampuan menelan P: Lanjutkan intervensi
Hasil: Minum asi 7 cc/ 3 jam 1.Monitor bunyi nafas terutama setelah makan
11.15 4.Posisikan semi fowler 2.Monitor status pernapasan
Hasil: Pasien telah diposisikan dengan semi 3.Monitor kemampuan menelan
fowler 4.Posisikan semi fowler
 NO DIAGNOSA
(TGL/JAM)
1. Pola nafas tidak efektif
Berhubungan dengan
Hambatan upaya nafas
Ditandai dengan:
Ds:-
Do:-Bayi tampak terpasang
O2 sungkup 2L/M
-Frekuensi nafas 63x/M
-Bayi tampak bernafas
cuping
-SPO2 94%
-Bunyi nafas Ronchi
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
15 Maret 2024 Manajemen jalan nafas Pukul 13.00
Observasi: S:-
10.00 1.Monitor pola nafas O : - Bayi tampak terpasang O2 sungkup 2L/M
Hasil: RR: 62x/M - RR: 62x/M
10.05 2.Monitor bunyi nafas - Bayi tampak bernafas cuping hidung
Hasil: terdapat bunyi nafas tambahan ronchi - SPO2 95%
10.10 3.Posisikan semi fowler A: Masalah pola nafas tidak efektif belum
Hasil : Pasien sudah diatur dengan semi fowler teratasi
10.15 4.Berikan okseigen P: Lanjutkan intervensi
Hasil: Pasien terpasang O2 sungkup 2L/M 1.Monitor pola nafas
2.Berikan okseigen
 NO DIAGNOSA
(TGL/JAM)
2. Risiko aspirasi dibuktikan
Dengan faktor resiko
Ketidakmatangan
koordinasi menghisap,
menelan dan bernafas
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
15 Maret 2024 Pencegahan aspirasi Pukul 13.00
Observasi : S: -
10.00 1.Monitor bunyi nafas terutama setelah makan O: 1.Bayi terpasang O2 sungkup 2L/M
Makan/minum 2. RR: 62x/M
Hasil: terdapat bunyi nafas ronchi 3.Bayi tampak bernafas cuping hidung
10.05 2.Monitor status pernapasan 4.Bayi minum asi 8 cc/3 jam
Hasil: RR: 62x/M A: Masalah risiko aspirasi beleum teratasi
10.10 3.Monitor kemampuan menelan P: Lanjutkan intervensi
Hasil: Minum asi 8 cc/ 3 jam 1.Monitor bunyi nafas terutama setelah makan
2.Monitor status pernapasan
3.Monitor kemampuan menelan
 NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
(TGL/JAM)
1. Pola nafas tidak efektif 16 Maret 2024 Manajemen jalan nafas Pukul 13.00
Berhubungan dengan Observasi: S:-
Hambatan upaya nafas 10.00 1.Monitor pola nafas O : - Bayi tampak terpasang O2 nasal kanul
Ditandai dengan: Hasil: RR: 60x/M 1L/M
Ds:- 10.05 4.Berikan okseigen - RR: 60x/M
Do:-Bayi tampak terpasang Hasil: Pasien terpasang O2 nasal kanul 1L/M - SPO2 97%
O2 sungkup 2L/M A: Masalah pola nafas tidak efektif sudah
-Frekuensi nafas 63x/M teratasi
-Bayi tampak bernafas P: Pertahankan intervensi
cuping 1.Monitor pola nafas
-SPO2 94%
-Bunyi nafas Ronchi
 NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
(TGL/JAM)
2. Risiko aspirasi dibuktikan 16 Maret 2024 Pencegahan aspirasi Pukul 13.00
Dengan faktor resiko Observasi : S: -
Ketidakmatangan 10.00 1.Monitor bunyi nafas terutama setelah makan O: 1.Bayi terpasang O2 nasal kanul 1L/M
koordinasi menghisap, Makan/minum 2. RR: 60x/M
menelan dan bernafas Hasil: bunyi nafas ronchi sudah tidak terdengar 3. Bayi minum asi 10 cc/3 jam
10.05 2.Monitor status pernapasan A: Masalah risiko aspirasi teratasi
Hasil: RR: 60x/M P: Pertahankan intervensi
10.10 3.Monitor kemampuan menelan 1.Monitor bunyi nafas terutama setelah makan
Hasil: Minum asi 10 cc/ 3 jam