ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN OPEN FRAKTUR FEMUR SINISTRA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Via Daring Departemen Keperawatan Gadar

yang Diampu Oleh Ns. Rudiyanto, S. Kep

OLEH :

ARFIAN VIONA AULIA INAYAH

2020.04.037

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Gadar pada Pasien Open Fraktur Femur Sinistra, sebagai salah

satu syarat dalam pemenuhan Tugas Praktek Profesi Ners Via Daring yang dilaksanakan pada

tanggal Desember 2020, disusun oleh :

Nama : Arfian Viona Aulia Inayah

NIM : 2020.04.037

Prodi : Kelompok B Profesi Ners

Telah disetujui pada

Mengetahui

Pembimbing Praktek Profesi Ners

Ns. Rudiyanto.,S.Kep
NIK: 06.089.0414
 ILUSTRASI KASUS

Seorang laki-laki berusia 28 tahun bernama Tn. Y dibawa oleh seseorang ke

UGD RSU H. Badaruddin pada tanggal 10 Juli 2020 pukul 09.00 WIB dengan
diagnosa Fraktur Femur. Klien merupakan karyawan swasta yang mengalami
kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan fraktur femur terbuka disebelah kiri dan
mengalami perdarahan ± 300 cc, Tn. Y mengatakan nyeri berdenyut-denyut diarea
sekitar luka (Skala 7) dan Tn. Y tampak kesakitan/nyeri dan tampak lemas.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami riwayat kecelakaan. Hasil dari pengkajian
di UGD didapatkan hasil : Kesadaran Composmentis, GCS 456, kekuatan otot
menurun. Tidak ada sumbatan pada jalan napas, frekuensi napas 20x/menit, tidak ada
bunyi nafas tambahan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, bunyi napas
vesikuler, pola napas teratur, dan suara sonor. Suhu 37,5 ºC, Tekanan darah 100/70
mmHg, MAP 80, Nadi 100 x/menit, nadi kuat, turgor kulit baik, tidak ada sianosis,
capillary refill < 3 detik, ekstremitas dingin, tidak ada mual muntah, terjadi
perdarahan ± 300 cc melalui pembuluh darah arteri yang terdapat pada femur, pupil
anisokor, reflek cahaya positif, keadaan umum lemah. Tidak terdapat luka / jejas pada
daerah klafikula keatas, dada, abdomen, terdapat luka open fraktur femur sinistra
keadaan emosional klien gelisah. Tn. Y tidak terpasang NGT dan kateter.
Tn. Y diberikan terapi infus RL 1 : 3 cc atau loss, dilakukan pembidaian,
antibiotik Ceftriaxone 1 x 1 gr melalui IV, injeksi TT 1 cc melalui IM, dan analgetik
ketorolac 60 mg drip RL. Hasil pemeriksaan Laboratorium Darah : Hb 14,6 g/dl,
Eritrosit 4,7 µL, Leukosit 11.000 g/dl. Hasil Rontgent : Tampak fraktur di OS Femur
1/3 tengah kiri, Trabekulasi tulang normal, Celah dan permukaan sendi dalam batas
normal, Tak tampakklasifikasi abnormal, Tak tampak erosi/destruksi tulang, Tak
tampak soft tissue mass/swelling, Pergerakan sendi (-).
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis : 098765 Diagnosa Medis : Open Fraktur Femur Sinistra
IDENTITAS

Nama : Tn. Y Jenis Kelamin : L/P Umur : 28 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan: Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Sumber informa : KeluargaJam MRS : 09.00 WIB

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMERY SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Open fraktur sinistra, terdapat pendarahan ± 300 cc, klien tampak
kesakitan/nyeri, klien tampak lemas.

Mekanisme Cedera : Klien datang ke UGD RSU H. Badaruddin pada tanggal 10 Juli 2020 pukul
09.00 WIB dengan kondisi mengalami kecelakaan dengan keluhan terdapat pendarahan ±
300cc, klien mengatakan nyeri diarea sekitar luka, tampak kesakitan dan menahan nyeri, klien
tampak lemas.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : - SnoringGurgling Stridor
Keluhan Lain: -

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR : 20 x/mnt
Suara Nafas Tambahan : Ada Tidak ada Ronchi Wheezing Kreckels Rales
Frictionrub
Keluhan Lain: -

CIRCULATION
Nadi : 100 x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
TD : 100/70 mmHg
Turgor Kulit : Baik
Keluhan Lain: Perdarahan ± 300 cc melalui pembuluh darah arteri yang terdapat pada femur .

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
 Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Kekuatan otot menurun
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Gejala : Nyeri perdarahan pada femur sinistra

Alergi : Klien tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.

Medikasi : -

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien tidak memiliki riwayat penyakit atau kecelakaan
sebelumnya.

Makan Minum Terakhir : Makan minum terakhir tadi pagi sekitar pukul 07.00 WIB atau 2 jam
sebelum kejadian.

Even/Peristiwa Penyebab : Klien dibawa oleh ambulance ke UGD RSU H. Badaruddin dengan
kondisi mengalami kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan fraktur femur terbuka disebelah
kiri dan mengalami perdarahan ± 300 cc, Tn. Y mengatakan nyeri berdenyut-denyut diarea
sekitar luka (Skala 7) dan Tn. Y tampak kesakitan/nyeri dan tampak lemas.

EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi : Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Burn :  Ya  Tidak Luas luka bakar ….%
Keluhan Lain: -

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 100/70 mmHg RR : 20 x/menit

Nadi : 100 x/menit Suhu : 37,5 oC

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Lakukan perawatan luka dengan NaCl, pasang infus RL 1 : 3 cc atau loss, lakukan pembidaian,
posisikandengan posisi anatomis, berikan antibiotik Ceftriaxone 1 x 1 gr melalui IV, berikan
injeksi TT 1 cc melalui IM dan berikan analgetik ketorolac 60 mg drip RL.
HISTORY
Klien bernama Tn. Y berusia 28 tahun mengalami kecelakaan motor yang mengakibatkan
fraktur femur sinistra dan perdarahan ± 300cc. Kemudian klien dibawa menggunakan
ambulance ke UGD RSU H. Badaruddin pada tanggal 10 Juli 2020 pukul 09.00 WIB.
PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)
1. Kepala dan Leher:
Kepala dan Wajah:
Massa  ada  tidak ada sebutkan.................................
Hematoma  ada  tidak ada sebutkan..................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan.................................
Edema  ada  tidak ada sebutkan.................................
Rhinorea  ada  tidak ada
Otorhea  ada  tidak ada
Racoon eyes  ada  tidak ada
 Konjungtiva  anemis  ananemis
Sklera  ikterik  anikterik
Bartle sign  ada  tidak ada sebutkan.................................
Perdarahan  ada  tidak ada sebutkan..................................
JVD  ada  tidak ada
Trakea  normal  tidak normal sebutkan...........................
Keluhan lain : -

2. Dada:
Bentuk dada  normal  kelainan sebutkan................................
Jejas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Massa  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Krepitasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Kontusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Suara Jantung  S1 S2 Tunggal  S3  S4  murmur  gallop
Keluhan lain : -

3. Abdomen:
Jejas  ada  tidak ada sebutkan.................................

Asites  ada  tidak ada sebutkan.................................

Distended  ada  tidak ada sebutkan.................................

Kontusio  ada  tidak ada sebutkan.................................

Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan.................................

Massa  ada  tidak ada sebutkan..................................

Suprapubic  distended  pekak massa

Perkusi  Tympani  Dullness  Hypertimpani

Bising usus : 23x/menit

Keluhan Lain : -

4. Pelvis:
Deformitas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................
Keluhan lain : -
5. Ektremitas Atas/Bawah:
Deformitas  ada  tidak ada sebutkan fraktur pada femur sinitra
Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan terdapat di sekitar luka fraktur
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan terasa di area sekitar fraktur
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan di femur sinistra pada luka fraktur
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................

Kekuatan otot 4 4

4 3

Pitting edema  ada  tidak ada derajat......

Keluhan lain : -

6. Pemeriksaan Neurologis :
Reflek patologis babinski  chadock regresi……………
Reflek fisiologis bisep  trisep  achiles patela
Nervus Kranialis:
N1 (N.Olfactorius)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N2 (N.Opticus)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N3 (N.Oculomotirius)  normal  tidak normal sebutkan…………………

N4 (N.Trochlearis)  normal  tidak normal sebutkan………………..

N5 (N.Trigeminus)  normal  tidak normal sebutkan………………..

N6 (N. Abdusen)  normal  tidak normal sebutkan………………..

N7 (N.Facialis)  normal  tidak normal sebutkan……………….

N8 (N.Auditoris)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N9 (N.Glossofaringeus)  normal  tidak normal sebutkan…………………

N10 (N.Vagus)  normal  tidak normal sebutkan……………….

N11 (N.Assesorius)  normal  tidak normal sebutkan………………..

N12 (N.Hypoglosus)  normal  tidak normal sebutkan……………….
Keluhan lain : -

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Deformitas  ada  tidak ada sebutkan.................................

Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................
Keluhan lain : -

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN
 CT-SCAN
 USG
 EKG
 PEMERIKSAAN LAB
  Pemeriksaan Lain.
Hasil :
RONTGEN :
- Tampak fraktur di OS Femur 1/3 tengah kiri
- Trabekulasi tulang normal
- Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
- Tak tampakklasifikasi abnormal
- Tak tampak erosi/destruksi tulang
- Tak tampak soft tissue mass/swelling
- Pergerakan sendi (-)

LABORATORIUM :
- Darah rutin : Hb 11,2 g/dl
- Eritrosit 4,7 µL
- Leukosit 11.000 g/dl

Penatalaksanaan :
Rawat luka dengan NaCl, pasang infus RL 1 : 3 cc atau loss, pembidaian, memberikan antibiotik
Ceftriaxone 1 x 1 gr melalui IV, injeksi TT 1 cc melalui IM dan analgetik ketorolac 60 mg drip RL.

Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2020

Jam : 10.00 wib
Keterangan :
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. Y

No. Register : 098765

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. Ds : - Resiko Syok Fraktur Femur

Do : KU : Lemah (D. 0039)
Terdapat perdarahan ± 300 cc melalui
pembuluh darah arteri yang terdapat Jepitan saraf siatika
pada femur.

TTV : TD : 100/70 mmHg

Perubahan
Nadi : 100x/menit
permeabilitas
RR : 20x/menit
kapiler
S : 37,5°C

RONTGEN :
Kehilangan cairan
- Tampak fraktur di OS Femur 1/3 tengah kiri
ekstra sel ke
- Trabekulasi tulang normal jaringan yang rusak
- Celah dan permukaan sendi dalam batas
normal
- Tak tampakklasifikasi abnormal Resiko Syok
- Tak tampak erosi/destruksi tulang
- Tak tampak soft tissue mass/swelling
- Pergerakan sendi (-)

LABORATORIUM :
- Darah rutin : Hb 11,2 g/dl
- Eritrosit 4,7 µL
- Leukosit 11.000 g/dl

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

2. Ds : Klien mengatakan nyeri diarea sekitar Nyeri Akut Fraktur Femur

luka (D. 0077)
Do : KU : Lemah
 Kesadaran : Composmentis Jepitan saraf siatika
Klien tampak kesakitan/nyeri, klien
tampak lemas.
P: Nyeri disebabkan oleh luka fraktur Terputusnya
pada femur kontiunitas jaringan
Q: Nyeri terasa berdenyut-denyut
R: Nyeri pada luka fraktur sebelah kiri
S: Skala nyeri (7)
Menekan saraf
T: Terus menerus
perasa nyeri

TTV : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 100x/menit
Stimulasi
RR : 20x/menit
neurotransmiter
S : 37,5°C
nyeri

Pelepasan
mediator
prostaglandin

Respon nyeri hebat

& akut

Nyeri Akut

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

3. Ds : - Gangguan Mobilitas Fraktur Femur

Do : KU : Lemah (D. 0054)
Kekuatan otot menurun
Kekuatan otot 4 4 Jepitan saraf siatika

4 3

Kerusakan jalur
TTV : TD : 100/70 mmHg saraf
Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,5°C Kemampuan
pergerakan otot
sendi menurun

Gangguan
mobilitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Y

No. Register : 098765

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

10 Juli Resiko syok hipovolemia berhubungan

2020 dengan adanya perdarahan (D.0039)
10.00 WIB yang ditandai dengan :

Ds : -
Do : KU : Lemah
Terdapat perdarahan ± 300 cc melalui pembuluh
darah arteri yang terdapat pada femur.

TTV : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,5°C

10 Juli Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2020 (D.0077)
10.00 WIB yang ditandai dengan:

Ds : Klien mengatakan nyeri diarea sekitar luka

Do : KU : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Klien tampak kesakitan/nyeri, klien tampak lemas.
P: Nyeri disebabkan oleh luka fraktur pada femur
Q: Nyeri terasa berdenyut-denyut
R: Nyeri pada luka fraktur sebelah kiri
S: Skala nyeri (7)
T: Terus menerus

TTV : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,5°C

10 Juli Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

2020 kerusakan integritas struktur tulang (D.0054) yang
10.00 WIB ditandai dengan:

Ds : -
Do : KU : Lemah
Kekuatan otot menurun
Kekuatan otot 4 4

4 3

TTV : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,5°C
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Y

No. Register : 098765

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

10 Juli 1. Setelah dilakukan asuhan Mencegah Syok
2020
keperawatan selama 3x15 (1. 02068)
10.00
WIB menit diharapkan syok
menurun. Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (kekuatan
nadi, TD, MAP)
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan faktor resiko syok
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

Pemantauan Cairan
(1. 03121)

Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor tekanan darah
- Identifikasi faktor risiko ketidak seimbangan
cairan (trauma/perdarahan)
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan faktor resiko syok
Kolaborasi
Informasikan hasil pemantauan
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
10 Juli 2. Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
2020
keperawatan selama 3x15 (1. 08238)
10.00
WIB menit diharapkan nyeri
bekurang. Observasi
- Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

10 Juli 3. Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi
2020
keperawatan selama 3x15 (1. 05173)
10.00
WIB menit diharapkan.
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat tidur)
- Libatkan keluarga dalam membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Y

No. Register : 098765

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

10 Juli 10.00 1. 1. Memonitor kekuatan nadi, tekanan darah,

2020 WIB MAP.
Hasil : N : 100 x/menit
TD : 100/70 mmHg
MAP : 80

2. Identifikasi faktor risiko ketidak

seimbangan cairan (trauma/perdarahan).
Hasil : Tn. Y terjadi perdarahan ± 300 cc
melalui pembuluh darah arteri yang
terdapat pada femur.

3. Jelaskan penyebab dan faktor resiko syok.

Hasil : Tn. Y mengatakan mengerti
penjelasan perawat mengenai penyebab
dan faktor resiko syok.

4. Kolaborasi pemberian cairan IV

Hasil : Memberikan antibiotik Ceftriaxone 1 x 1
gr melalui IV.

5. Dokumentasikan hasil pemantauan.

Hasil :

TTV : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,5°C

RONTGEN :
- Tampak fraktur di OS Femur 1/3 tengah kiri
- Trabekulasi tulang normal
- Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
- Tak tampakklasifikasi abnormal
- Tak tampak erosi/destruksi tulang
- Tak tampak soft tissue mass/swelling
- Pergerakan sendi (-)

LABORATORIUM :
 - Darah rutin : Hb 11,2 g/dl
- Eritrosit 4,7 µL
- Leukosit 11.000 g/dl

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

10 Juli 10.00 2. 1. Melakukan Identifikasi lokasi, karakteristik,

2020 WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Hasil : Lokasi nyeri yang dirasakan Tn. Y
di area femur, dengan karakteristik
berdenyut-denyut, durasi nyeri terus-
menerus.

2. Identifikasi skala nyeri

Hasil : Skala nyeri 7

3. Mengontrol lingkungan yang memperberat

rasa nyeri.
Hasil : Tn. Y mengatakan rasa tidak
nyaman di area fraktur dan lingkungan
ruangan yang gerah menyebabkan Tn. Y
tidak nyaman sehingga perawat mengatur
suhu ruangan lebih dingin dengan
menggnakan AC ruangan.

4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

Hasil : Tn. Y diajarkan teknik relaksasi.

5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis

untuk pemberian analgesik
Hasil : Tn. Y diberikan terapi analgesik
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

10 Juli 10.00 3. 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan

2020 WIB fisik lainnya.
Hasil : Lokasi nyeri yang dirasakan Tn. Y
di area femur dengan skala nyeri 7.
Keluhan fisik lainnya kekuatan otot
menurun.

2. Monitor kondisi umum selama melakukan

mobilisasi.
Hasil : KU : Lemah
Kekuatan otot 4 4

4 3
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat tidur).
 Hasil : Memberi pagar tempat tidur Tn. Y.

4. Melibatkan keluarga dalam membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan.
Hasil : Keluarga Tn. Y terlihat membantu Tn. Y
dalam meningkatkan pergerakannya.

5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan (mis. Duduk ditempat
tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Hasil : Tn. Y tampak mengerti dan
melaksanakan anjuran perawat.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. Y

No. Register : 098765

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

10 Juli 2020 10 Juli 2020 10 Juli 2020
DX 10.00 WIB 10.15 WIB 10.30 WIB
1. S:- S:- S:-
O : KU : Lemah O : KU : Lemah O : KU : Lemah
Terdapat perdarahan ± 300 Terdapat perdarahan Terdapat
cc melalui pembuluh darah ± 300 cc melalui perdarahan ± 300 cc
arteri yang terdapat pada pembuluh darah arteri melalui pembuluh
femur. yang terdapat pada darah arteri yang
femur. terdapat pada
TTV : TD : 100/70 mmHg femur.
Nadi : 100x/menit TTV :
RR : 20x/menit TD : 100/70 mmHg TTV :
S : 37,5°C Nadi : 100x/menit TD : 110/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi RR : 20x/menit Nadi : 95x/menit
P : Lanjutkan intervensi S : 37,5°C RR : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi S : 37,2°C
P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. S : Klien mengatakan nyeri diarea S : Klien mengatakan
sekitar luka masih
O : KU : Lemah nyeri diarea sekitar luka
Kesadaran : Composmentis O : KU : Lemah
Klien tampak kesakitan/nyeri, Kesadaran :
klien tampak lemas. Composmentis
Klien tampak
P: Nyeri disebabkan oleh luka kesakitan/nyeri, klien
fraktur pada femur tampak lemas.
Q: Nyeri terasa berdenyut-
denyut P: Nyeri disebabkan
R: Nyeri pada luka fraktur oleh luka fraktur pada
sebelah kiri femur
S: Skala nyeri (7) Q: Nyeri terasa
T: Terus menerus berdenyut-denyut
R: Nyeri pada luka
TTV : TD : 100/70 mmHg fraktur sebelah kiri
Nadi : 100x/menit S: Skala nyeri (7)
RR : 20x/menit T: Terus menerus
S : 37,5°C
TTV :
A : Masalah belum teratasi TD : 100/70 mmHg
P : Lanjutkan intervensi Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,5°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan
Masih merasakan
nyeri diarea sekitar
luka
O : KU : Lemah
Kesadaran :
Composmentis
Klien tampak
kesakitan/nyeri, klien
tampak lemas.
P: Nyeri disebabkan
oleh luka fraktur
pada femur
Q: Nyeri terasa
berdenyut-denyut
R: Nyeri pada luka
fraktur sebelah kiri
S: Skala nyeri (7)
T: Terus menerus
TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 95x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,2°C
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. S:- S:- S:-
O : KU : Lemah O : KU : Lemah O : KU : Lemah
Kekuatan otot menurun Kekuatan otot Kekuatan otot
Kekuatan otot 4 4 menurun menurun
Kekuatan otot Kekuatan otot
4 3 4 4
4 4
TTV : TD : 100/70 mmHg 4 3
4 3
Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit TTV :
S : 37,5°C TTV : TD : 100/70 TD : 110/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi mmHg
Nadi : 95x/menit
Nadi :
P : Lanjutkan intervensi RR : 20x/menit
100x/menit
S : 37,2°C
RR : 20x/menit
A : Masalah belum
S : 37,5°C
A : Masalah belum teratasi teratasi

P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi