FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )
A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Alamat : ……………………………………………….
e. Status perkawinan : ……………………………………………….
f. Agama : ……………………………………………….
g. Pendidikan : ……………………………………………….
h. Pekerjaan : ……………………………………………….
i. No. Register : ……………………………………………….
j. Tanggal MRS : ……………………………………………….
k. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
l. Diagnosa Medis : .........................................................................
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Alasan utama yang membuat pasien itu dibawa ke RS
b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan
2. Usia saat menikah
3. Lama pernikahan
4. Perkawinan ke berapa
Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : …………… Pagi : ……………….
1. Jumlah / Waktu
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2. Jenis
Sayur : …………. Sayur : …………………..
3. Pantangan
4. Kesulitan Makan
/ Minum
Usaha-usaha
5. mengatasi
masalah
2. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi BAB /BAK Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi Pagi :
:
BAK: ............. BAK: .............
Siang : Siang :
BAK:............ BAK: ............
Malam : Malam :
BAK: ........... BAK: ............
BAB: ............ BAB: .............
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
Pemenuhan Istirahat
No Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit
Pagi : ……….. Pagi : …………..
2. Gangguan Tidur
Upaya Mengatasi
3.
Gangguan tidur
Pemenuhan Personal
No Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku
5. Aktivitas Lain
Aktivitas Yang
No Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit
1.
2.
9. Pemeriksaan Fisik
B. KEADAAN UMUM
2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi
:
Penyebaran (merata / tidak), Bau (+ / - ), Rontok ( + / – ), Warna...................., Alopesia ( + / – )
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:
Warna : ……….......
Bentuk : …………..
Kebersihan : …………
4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :
…………………………………………………................................................................
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : ( rontok / tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
7. Kornea : warna …………..
8. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / tidak normal
3. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………......................, Ukuran :..........................,
Warna ………………., Lesi (+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan
serumen ( + / – ).
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ), pembesaran / polip (
+ / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – ).
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( + / – )
2. Sternomastoid ( + / – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( + / – ), kelenjar tiroid ( + / – ),
Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah, leher
……………………………………………………………
Inspeksi
Ukuran payudara............., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ………………., lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – ) warna:
...................................
Putting : ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – ), cairan abnormal ( + / - )
Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )
Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak :……………………...
PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi ( + / - ) dimana
............................................................................................................................................
Massa / Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), luka post operasi ( + / - )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus...............x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
3. Palpasi
Nyeri ( + / - ), Penyebab: ......................................................, skala : .........................., dimana :
............................, Qualitas : ................................., Time..................................., massa ( + / - ),
dimana : ...............
Perkusi abdomen (tympani / hipertympani / pekak / redup)
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen :…………………………......
PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ), eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – ), perdarahan ( + / - )............cc
2. Palpasi
Nyeri ( + / - ), masa ( + / - )
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia:…………………………......
PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi
Tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang (
+ / -)
………………………….………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..……………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………….……………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
11. Penatalaksanaan
………………………….………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..……………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………….……………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Banyuwangi, ………,...................20…
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Register :
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX