DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG

UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

Jl. Kesehatan No. 01 Desa Membalong Kec.Membalong 33452
Telp : 0811 717 9915 (rawat jalan dan pengaduan)
0811 717 9916 (UGD dan rawat inap)
email : puskesmasmembalong@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

Nomor : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016

TENTANG

TATA KELOLA UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pemberian pelayanan kepada sasaran/

masyarakat, Puskesmas perlu melakukan tata kelola penyelenggaraan
administrasi, manajemen dan pelayanan di lingkungan UPTD Puskesmas
Membalong;
b. bahwa untuk maksud dan tujuan tersebut diatas, dipandang perlu di
tetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Membalong;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1457/ MENKES/ SK/ X/ 2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/
Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 279 Tahun 2006 tentang Upaya
penyelenggaraan Perkesmas di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

TENTANG TATA KELOLA UPTD PUSKESMAS MEMBALONG
Kesatu : Tata kelola UPT Puskesmas Membalong sebagaimana tercantum di dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : TATA KELOLA SARANA DAN PRASARANA
UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

TATA KELOLA SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS

1. Pendirian Puskesmas harus memperhatikan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk dan
ketersedian pelayanan kesehatan.
2. Puskesmas harus memiliki perizinan/ izin operasional yang berlaku.
3. Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen, tidak bergabung dengan tempat tinggal
dan unit kerja lain serta memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
4. Tata ruang Puskesmas diatur untuk memenuhi kebutuhan pelayanan dengan
memperhatikan kemudahan akses, keamanan dan kenyamanan serta harus
mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan usia lanjut.
5. Sarana dan prasarana Puskesmas harus disediakan sesuai dengan standar kebutuhan
berdasarkan pedoman dari Permenkes No.75 tahun 2014.
6. Pemeliharaan Sarana dan prasarana Puskesmas secara teknis dilakukan oleh Penanggung
jawab sarana dan prasarana Puskesmas.
7. Monitoring pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana Puskesmas dilakukan oleh
Ka. Subbag TU Puskesmas (mewakili kepala Puskesmas) setiap 6 bulan sekali, serta
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring tersebut.
8. Disetiap unit pelayanan Puskesmas harus tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
dengan jenis pelayanan yang disediakan dengan menggunakan standar berdasarkan
pedoman dari Permenkes No.75 tahun 2014.
9. Pelaksana pemeliharaan peralatan medis dan non medis di Puskesmas harus
mendokumentasikan hasil pelaksanaan pemeliharaan, berupa :
a. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
b. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
c. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaaan kalibrasi.
Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : TATA KELOLA KETENAGAAN

TATA KELOLA KETENAGAAN

1. Kepala Puskesmas adalah peminpin sekaligus manager semua jenis tenaga yang ada di
Puskesmas.
2. Persyaratan kompetensi Kepala UPTD Puskesmas Membalong adalah sebagai berikut :
a. Memiliki ijazah tenaga kesehatan.
b. Pernah mengikuti pelatihan administrasi dan manajemen puskesmas
c. Masa kerja minimal 2 tahun di Puskesmas
3. Harus tersedianya dokumen kepegawaian Kepala Puskesmas di Puskesmas, berupa :
a. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
b. Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Dilakukan pengelolaan administrasi ketenagaan di Puskesmas dan di dokumentasikan,
adapun dokumen yang dimaksud adalah sebagai berikut :
a. Daftar kepegawaian
b. Daftar urut kepangkatan (DUK)
c. Rekapitulasi Absensi pegawai
d. Analisis kebutuhan tenaga
e. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
f. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
g. Analisis pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan dan tindak lanjutnya.
h. Persyaratan perizinan tenaga kesehatan (SIP dan STR)
i. Pola ketenagaan.
j. Pemetaan kompetensi.
k. Rencana pengembangan kompetensi untuk tiap tenaga yang ada
5. Tersedia dokumen file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update,
termasuk dokumen pengembangan kompetensi (STPPL, sertifikat pelatihan, dsb).
Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : STRUKTUR ORGANISASI DI UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG

STRUKTUR ORGANISASI DI UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

1. Struktur Organisasi UPTD Puskesmas ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Belitung.
2. Penunjukan Penanggung jawab dan pelaksana organisasi di Puskesmas di tetapkan oleh
kepala Puskesmas berdasarkan pertemuan dan keputusan bersama seluruh pegawai di
UPTD Puskesmas Membalong.
3. Dilakukan penyusunan dan pendokumentasian uraian tugas masing-masing penanggung
jawab dan pelaksana organisasi di Puskesmas.
4. Tersedianya struktur organisasi tiap program dan pelayanan di Puskesmas.
5. Struktur organisasi harus dilakukan pengkajian minimal dua kali/ tahun yaitu dibulan
januari dan juni atau disesuaikan dengan keadaan ditahun yang bersangkutan.
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pengkajian struktur organisasi Puskesmas.
7. Struktur Organisasi di UPTD Puskesmas Membalong adalah sebagai berikut :
 STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS MEMBALONG
Kepala UPTD
Candralela

Ka. Sub bag TU

Moh. Ali Zaini

Sistem Informasi Puskesmas Kepegawaian Rumah Tangga Bendahara Umum

Falia, A.Md. Kep. Surya Fratama, A.Md. Kep. Hendri, A.Md. Arisa Fitry

UKM Essensial & Keperawatan PJ. UKP, Kefarmasian dan PJ. Jaringan Pelayanan Puskesmas
UKM Pengembangan
Kes. Masy. Laboratorium dan jejaring Fasyankes
Haryansah, SKM Andi, A.Md. Kep. dr. Sonny Susanto dr. Siswani

Promkes dan UKS Kes. Lingkungan Kes. Jiwa Kes. Gigi & mulut Masy. Pemeriksaan Umum Kes. Gigi & mulut UKP Pustu Perpat Poskesdes Perpat
Haryansah, SKM
Chandra D.B., AMKL Miranda Oktaria, SST. Hafidhotun N, AMKG. dr. Sonny Susanto drg. Farista Widyastuti Erwin Rostian Nina M., Amd Keb.
Kurniawati

KIA-KB UKM Gizi Masyarakat Kes. Tradisional Komplementer Kes. Olah Raga Kes. Ibu & KB Kes. Anak & Immunisasi Pustu Pd. Kandis Poskesdes Pd. Kandis
Alma, Amd Keb. Yudha K., Amd. Gz. Andi, A.Md. Kep. Andi, A.Md. Kep. Alma, Amd Keb. Ranto, Amd Kep. KK. Toufiq Jerni M., Amd Keb.

P2P Keperawatan Kes. Masy Kes. Indera Kes. Lansia Akupreasure Pely. Farmasi Pustu Mentigi Poskesdes Mentigi

Sukini, A.Md. Kep. Andi, A.Md. Kep. Sarianto Endang S., A.Md. Kep. Andi, A.Md. Kep. Elfina Rianti, Ssi Apt. Ziati Veranica BR.G., Amd Keb.

Kes. dan Keselamatan Kerja Laboratorium Pely. Persalinan Pustu G.Riting Poskesdes G. Riting
ISPA Diare
Asnalia Asnalia Chandra D.B., AMKL Momon S., A.Md AK. Ade Maghrebi, Amd Keb. Sarwan Desi H., Amd Keb.

TB Paru DBD Pustu Tg. Rusa Poskesdes Tg. Rusa

Pely. Gawat Darurat Pely. Rawat Inap
Sarianto Sukini, A.Md Kep.
dr. Siswani dr. Siswani Fajarudin Hayati, Amd Keb.
Malaria Kusta
Robiatun, A.Md Kep. Surya Fratama, A.Md Kep. Pely. Konsultasi Pustu P. Seliu Poskesdes P. Seliu

Filariasis Imunisasi Haryansah, SKM Romzi, A.Md. Kep. Rini F., Amd Keb.
Hendri, A.Md. Ranto, Amd Kep.
PMS dan HIV-AIDS Surveilens Ditetapkan di : Membalong
Sukini, Amd Kep. Sukini, Amd Kep.
Keadaan : Januari 2016
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : VISI, MISI, TUJUAN, TUPOKSI, MOTTO,
TATA NILAI DAN BUDAYA

VISI, MISI, TUJUAN, TUPOKSI, MOTTO, TATA NILAI DAN BUDAYA DI UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG

1. Visi :
Terwujudnya Puskesmas Membalong yang berkualitas dan responsif dalam pelayanan
kesehatan masyarakat melalui sumber daya manusia yang profesional.
2. Misi :
a. Mengintegrasikan dan mengkoordinasikan penyelenggaraan UKM dan UKP lintas
program dan lintas sektor serta melaksanakan sistem rujukan yang didukung dengan
manajemen puskesmas.
b. Menggerakkan dan meningkatkan peran serta masyarakat dalam pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Membalong.
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang prima, merata dan terjangkau oleh
seluruh masyarakat sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP).
d. Meningkatkan kemampuan, kualitas dan profesionalisme tenaga kesehatan di
Puskesmas Membalong dan jaringannya.
e. Optimalisasi sarana, prasarana dan peralatan kesehatan dalam pelayanan kesehatan.
3. Tujuan :
Meningkatkan derajat kesehatan dan menurunkan angka kesakitan diwilayah kerja UPTD
Puskesmas Membalong.
4. Tupoksi :
a. Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) dengan melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan dalam rangka mendukung terwujudnya masyarakat
sehat di wilayah kerja Pukesmas Membalong
b. Wahana pendidikan tenaga kesehatan
5. Motto :
Satu Tekad Menuju Sehat
6. Tata nilai dan budaya :
Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang berorientasi kepada “PUBLIK”
P : Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang Prima
U : Mengedepankan Upaya kesehatan promotif dan preventif tanpa mengabaikan
upaya kuratif dan rehabilitatif
B : Berani dan Bertanggungjawab dalam menjalankan tugas
L : Membangun kerja sama Lintas sektor
I : Ikhlas dalam melayani masyarakat
K : Mengembangkan Kreatifitas dalam bekerja

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : PERSYARATAN KOMPETENSI
PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA TUGAS DI UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG

PERATURAN INTERNAL DI UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

1. Jam masuk kerja dilingkungan UPTD Puskesmas membalong termasuk jaringan

pelayanan Puskesmas adalah jam 07.30 WIB dan jam pulang kerja adalah jam 14.00
WIB.
2. Untuk pelayanan gawat darurat, rawat inap dan pelayanan kebidanan di UPTD
Puskesmas Membalong dibuka 24 jam.
3. Seluruh pegawai di Puskesmas dan jaringan pelayanan Puskesmas diwajibkan mengisi
daftar hadir sewaktu masuk dan pulang kerja.
4. Pakaian dinas tenaga struktural dilingkungan UPTD Puskesmas Membalong adalah :
a. Senin : pakaian dinas kuning kakhi
b. Selasa : atasan putih dan bawahan hitam
c. Rabu : atasan putih dan bawahan hitam
d. Kamis : atasan batik dan bawahan hitam
e. Jumat : atasan kaos dan bawahan hitam, dengan catatan kaos yang menggunakan
nama dan lambang unit instansi, UPTD dan SKPD.
f. Sabtu : atasan batik dan bawahan hitam
5. Pakaian dinas tenaga fungsional dilingkungan UPTD Puskesmas Membalong adalah :
a. Senin : pakaian dinas kuning kakhi/ atasan putih dan bawahan putih
b. Selasa : atasan putih dan bawahan putih/ atasan putih dan bawahan hitam
c. Rabu : atasan putih dan bawahan putih/ atasan putih dan bawahan hitam
d. Kamis : atasan putih dan bawahan putih/ atasan batik dan bawahan hitam
e. Jumat : atasan putih dan bawahan putih/atasan kaos dan bawahan hitam, dengan
catatan kaos yang menggunakan nama dan lambang instansi UPTD dan SKPD.
f. Sabtu : atasan putih dan bawahan putih/ atasan batik dan bawahan hitam
6. Kepada seluruh petugas di Puskesmas dan jaringan pelayanan Puskesmas dilarang
melakukan pungutan liar terhadap retribusi pelayanan.
7. Retribusi Pelayanan di Puskesmas dan jaringan pelayanan Puskesmas harus mengikuti
tarif retribusi pelayanan dari Peraturan Daerah Kabupaten Belitung.
8. Seluruh pegawai di Puskesmas dan jaringan pelayanan Puskesmas dalam melakukan
suatu kegiatan, harus mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan.
9. Petugas pelayanan di Puskesmas dan jaringan pelayanan Puskesmas harus menjaga
privasi dan kerahasiaan klien.
10. Seluruh petugas dilarang melakukan kerja sama dengan pihak lain tanpa sepengetahuan
instansi.
11. Bagi pegawai yang ingin meninggalkan tugas wajib mengusulkan permintaan izin dan
cuti kepada atasan langsung (Kepala UPTD Puskesmas Membalong) melalui
Kepegawaian Puskesmas.
12. Bagi pegawai yang PNS wajib mengumpulkan angka kredit pelayanan kegiatan jabatan
yang tertuang dalam Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) secara periodik,
yaitu :
a. Periode Januari s/d Juni
b. Periode Juli s/d Desember
13. Bagi pegawai yang PNS wajib membuat Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) melalui SKP
elektronik (e-SKP) setiap akhir tahun.

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

1. Pendelegasian wewenang dilakukan dengan alasan agar proses penyelenggaraan

pelayanan terhadap masyarakat tidak terhambat meskipun petugas yang berwenang tidak
bisa melaksanakan tupoksinya diwaktu yang bersangkutan.
2. Pendelegasian wewenang di UPTD Puskesmas Membalong dapat dilakukan dengan
ketentuan :
a. Pejabat pemberi wewenang tidak bisa hadir diwaktu yang bersangkutan dengan alasan
yang tepat dan jelas.
b. Pejabat pemberi wewenang tidak bisa melaksanakan tupoksinya ditempat yang
bersangkutan dengan alasan yang tepat dan jelas.
c. Petugas yang diberikan wewenang memiliki kompetensi dan memahami terhadap
wewenang yang diberikan.
3. Pendelegasian wewenang di lingkungan UPTD Puskesmas Membalong dilakukan dengan
langkah-langkah sebagai berikut :
a. Petugas pemberi wewenang mengidentifikasi dan menganalisa kebutuhan untuk
pendelegasian/ pelimpahan wewenang.
b. Petugas pemberi wewenang melakukan komunikasi dengan calon penerima wewenang
untuk membahas rencana pendelegasian/ pelimpahan wewenang.
c. Petugas pemberi wewenang berkoordinasi dengan Kepala Puskesmas dan Bag. TU
untuk pembuatan surat pendelegasian wewenang.
d. Bag. TU atas persetujuan Kepala Puskesmas membuat surat pernyataan pendelegasian
wewenang sebanyak 3 rangkap, yang didalamnya berisi mengenai nama petugas
pemberi wewenang dan calon penerima wewenang serta jenis kompetensi yang
didelegasikan.
 e. Bag. TU menyerahkan surat pendelegasian wewenang yang sudah disetujui kepada
petugas pemberi wewenang dan calon penerima wewenang serta mengarsipkannya.
f. Petugas yang diserahi wewenang melaksanakan pekerjaan, tugas, tanggung jawab dan
kompetensi yang diberikan.
4. Surat pendelegasian wewenang dibuat dalam rangkap 3, dengan pendistribusian sebagai
berikut :
a. Pendelegasi yang bersangkutan.
b. Petugas yang diberikan wewenang.
c. Untuk arsip di Puskesmas (di bagian Tata Usaha).

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : KOMUNIKASI INTERNAL

KOMUNIKASI INTERNAL

1. Komunikasi internal di lingkungan UPTD Puskesmas Membalong dilakukan melalui :

a. Komunikasi langsung ;
1) Loka karya mini bulanan.
2) Pertemuan-pertemuan lainnya.
b. Komunikasi tidak langsung
1) Handphone (SMS dan telepon)
2) Komputer (email, social media, dan sebagainya)
2. Komunikasi langsung dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas mendelegasikan kepada Bagian tata usaha untuk membuat
undangan pertemuan
b. Bagian tata usaha menyampaikan undangan pertemuan kepada seluruh pegawai atau
sebagian pegawai sesuai dengan kebutuhan.
c. Bagian tata usaha memfasilitasi dan melengkapi pra pelaksanaan pertemuan.
d. Diawal pertemuan seluruh/ sebagian pegawai mengisi daftar hadir pertemuan yang
sudah tersedia
e. Seluruh/ sebagian pegawai melakukan komunikasi dan berinteraksi baik dalam
menyampaikan ide, gagasan, koordinasi, konsultasi dan sebagainya didalam
pertemuan tersebut
f. Bagian tata usaha melakukan pendokumentasian hasil pertemuan.
3. Komunikasi tidak langsung dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Petugas melakukan verifikasi data sebelum menyampaikan informasi yang akan
diberikan kepada penerima informasi
b. Petugas menginput data/ informasi melalui media yang dipakai.
c. Petugas mengirimkan data/ informasi kepada penerima informasi.
d. Penerima informasi menerima informasi yang diberikan.
e. Penerima informasi menanggapi data/ informasi yang diberikan.

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

1. Dalam keefektifan pemberian pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan pengkajian ulang

uraian tugas masing-masing penanggung jawab dan pelaksana baik di administrasi dan
manajemen, UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat, UKM
pengembangan, UKP, kefarmasian dan laboratorium maupun di jaringan pelayanan
Puskesmas.
2. Uraian tugas masing-masing penanggung jawab dan pelaksana dilakukan pengkajian
ulang secara periodik yaitu diakhir tahun (bulan desember) atau disesuaikan dengan
kebutuhan.
3. Pengkajian ulang uraian tugas disosialisasikan kepada seluruh pegawai di puskesmas
melalui pertemuan langsung atau disampaikan di waktu loka karya mini bulanan
Puskesmas.

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN X KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM
ORIENTASI

KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI

1. Program orientasi di Puskesmas Membalong ditujukan untuk pegawai baru atau pegawai
lama yang baru menduduki jabatan di Puskesmas.
2. Kegiatan orientasi dilakukan dengan tujuan :
a. Mensosialisasikan organisasi Puskesmas dan suasana/ lingkungan kerja di Puskesmas
bagi pegawai baru.
b. Mensosialisasikan uraian tugas dan kompetensi jabatan yang bersangkutan bagi
pegawai baru atau pegawai yang baru menduduki jabatan di Puskesmas.
c. Pegawai yang bersangkutan memahami dengan benar tentang uraian tugas dan
kompetensinya.
d. Meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja pegawai yang bersangkutan.
3. Kegiatan orientasi dilakukan selama 6 hari kerja untuk pegawai baru dan 3 hari untuk
pegawai lama yang baru menduduki jabatan di Puskesmas.
4. Susunan kegiatan program orientasi bagi pegawai baru di lingkungan UPTD Puskesmas
Membalong adalah sebagai berikut :
a. Hari pertama : sosialisasi pengorganisasian, uraian tugas, kompetensi jabatan,
peraturan dan komunikasi internal di lingkungan UPTD Puskesmas Membalong.
b. Hari kedua : orientasi di unit-unit yang bersangkutan dengan kompetensinya.
c. Hari ketiga : orientasi di unit-unit yang bersangkutan dengan kompetensinya.
d. Hari keempat : orientasi di unit-unit yang bersangkutan dengan kompetensinya.
e. Hari kelima : orientasi di unit-unit yang bersangkutan dengan kompetensinya.
f. Hari keenam : orientasi di unit-unit yang bersangkutan dengan kompetensinya.
5. Susunan kegiatan program orientasi bagi pegawai lama yang baru menduduki jabatan di
lingkungan UPTD Puskesmas Membalong adalah sebagai berikut :
a. Hari pertama : sosialisasi uraian tugas dan kompetensi jabatan beserta indikator
pencapaian pelaksanaan kerja yang bersangkutan di UPTD Puskesmas Membalong.
b. Hari kedua : orientasi di unit-unit yang bersangkutan dengan kompetensinya.
c. Hari ketiga : orientasi di unit-unit yang bersangkutan dengan kompetensinya.
6. Tim pelaksanaan kegiatan program orientasi di UPTD Puskesmas membalong adalah
sebagai berikut :

Penanggung Jawab : Kepala UPTD Puskesmas Membalong

Ketua Pelaksana : Ka.Subbag TU UPTD Puskesmas Membalong

Sekretaris : Pengelola Kepegawaian

UPTD Puskesmas Membalong

Anggota : Pengelola Rumah Tangga Puskesmas

Pengelola Sistem informasi Puskesmas

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN XI KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Tahapan pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Membalong adalah sebagai berikut :

1. Dokumen berupa SK dan SOP dibuat dan dikeluarkan oleh bagian Tata usaha, sedangkan
rekaman dibuat oleh masing-masing penanggung jawab/ pelaksana pelayanan dan
kegiatan yang bersangkutan, kemudian diserahkan ke bagian Tata Usaha.\ untuk
diarsipkan.
2. Bagian Tata usaha membuat salinan dokumen (SK dan SOP)
3. Bagian Tata usaha membubuhkan Stempel terkendali atau tidak terkendali sesuai dengan
kebutuhan pendistribusian dokumen yang bersangkutan.
4. Bagian Tata usaha kemudian mendistribusikan dokumen salinan ke unit pelayanaan dan
program yang bersangkutan dan mengarsipkan dokumen asli di ruangan Tata Usaha.
5. Dokumen SK, SOP, rekaman ditempatkan secara terpisah (tidak dikelompokkan)
6. Dokumen SOP dan rekaman dikelompokkan berdasarkan BAB dan disusun berdasarkan
elemen penilaian (ep) di instrumen akreditasi Puskesmas.

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,
 CANDRALELA

LAMPIRAN XII KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : KREDENSIALING DI PUSKESMAS

KREDENSIALING DI PUSKESMAS

1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap kompetensi dan lisensi tenaga klinis untuk
menentukan kelayakan dalam pemberian kewenangan jabatan
2. Kredensial tenaga klinis di Puskesmas dilakukan dengan tujuan :
a. Menentukan kelayakan/ pemberian wewenang kepada seorang tenaga klinis dalam
pemberian pelayanan klinis sesuai dengan kompetensi yang dimiliknya.
b. Peningkatan mutu klinis di Puskesmas.
3. Kredensialing dilakukan setiap akhir tahun, guna menentukan pemberian kewenagan
tenaga klinis di tahun yang akan datang.
4. Untuk melakukan kredensialing di Puskesmas, Kepala Puskesmas membentuk tim untuk
melakukan kredensialing.
5. Dalam melakukan penyusunan tim kredensialing di Puskesmas melibatkan koordinator
masing-masing tenaga klinis yang ada di Puskesmas, guna keefektifan penilaian kinerja
tenaga klinis di Puskesmas.
6. Tahapan pelaksanaan kredensialing Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas membentuk tim kredensialing.
b. Tim menyusun rencana kerja dalam pelaksanaan kredensialing tenaga klinis di
Puskesmas.
c. Tim melakukan penilaian kompetensi tenaga klinis di Puskesmas termasuk persyaratan
sertifikasi dan lisensi dari petugas klinis yang bersangkutan.
d. Tim mendokumentasikan pelaksanaan penilaian kompetensi tenaga klinis.
e. Tim melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
f. Ketua tim melakukan koordinasi kepada kepala Puskesmas yang meliputi :
1) Penetapan pemberian kewenangan tenaga klinis dalam melakukan pelayanan klinis
melalui penetapan tugas jabatan seorang tenaga klinis di Puskesmas.
 2) Peningkatan/ pengembangan kompetensi tenaga klinis di Puskesmas.

6. Susunan tim kredensialing di UPTD Puskesmas Membalong adalah :

a. Penanggung jawab : Kepala UPTD Puskesmas Membalong
Candralela
b. Ketua tim : Moh. Ali Zaini
c. Sekretaris : Surya Fratama, A.Md. Kep.
d. Anggota
1) Koord. Dokter : dr. Sonny Susanto
2) Koord. Dokter Gigi : drg. Farista Widyastuti
3) Koord. Perawat : Hendri, Amd
4) Koord. Perawat Gigi : Hafidhotun Naimah, AMKG
5) Koord. Bidan : Alma, A.Md. Kep.

7. Uraian tugas tim kredensialing adalah sebagai berikut :

a. Penanggung jawab
- Memfasilitasi segala bentuk kegiatan kredensialing di Puskesmas.
- Menetapkan pemberian kewenangan kepada petugas di Puskesmas berdasarkan
kompetensi jabatannya.
b. Ketua Tim
- Melakukan penggalangan kerja tim kredensialing.
- Melakukan bimbingan kepada anggota tim dalam pelaksanaan kredensialing
Puskesmas.
- Bersama dengan tim, menyusun instrumen penilaian kinerja tenaga klinis di
Puskesmas
- Bersama dengan sekretaris, melakukan pengecekan terhadap persyaratan
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis di Puskesmas.
c. Sekretaris
- Melakukan rekapitulasi laporan pelaksanaan kredensialing di Puskesmas.
- Melakukan pengecekan terhadap persyaratan sertifikasi dan lisensi tenaga klinis di
Puskesmas.
d. Anggota
- Melakukan pengecekan terhadap persyaratan sertifikasi dan lisensi tenaga klinis di
Puskesmas.
 - Melakukan penilaian/ evaluasi kinerja tenaga klinis di Puskesmas.

8. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis di puskesmas, berisi :

a. Berkas sertifikasi dan lisensi :
1) STR
2) SIP
3) Sertifikat Pelatihan
b. Perilaku kerja :
1) Orientasi Pelayanan
2) Integritas
3) Komitmen
4) Disiplin
5) Kerjasama

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG,

CANDRALELA
 LAMPIRAN XII KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG
NOMOR : 445/ 02.SK/ PKM MBL/ 2016
TANGGAL : 05 JANUARI 2016
TENTANG : URAIAN TUGAS LINTAS SEKTOR
DIBIDANG KESEHATAN
DIWILAYAH KERJA UPTD
PUSKESMAS MEMBALONG

URAIAN TUGAS LINTAS SEKTOR DIBIDANG KESEHATAN DIWILAYAH

KERJA UPTD PUSKESMAS MEMBALONG

1. CAMAT
- Memberikan dukungan terhadap pelayanan upaya kesehatan Puskesmas.
- Memotivasi masyarakat yang tidak mau dirujuk ke Puskesmas.
- Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
2. POLSEK
- Berkoordinasi dalam penanganan kecelakaan, kejadian kekerasan/ kejadian lain yang
memerlukan pemeriksaan/ penanganan kesehatan, seperti KLL, pembunuhan, perilaku
kekerasan, dsb.
- Berkoordinasi dalam pembuatan Visum ET Repertum.
- Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
3. KORAMIL
- Berkoordinasi dalam masalah keamanan dan penanggulangan bencana (siaga
bencana).
4. PENYULUH KELUARGA BERENCANA
- Bersama melaksanakan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk).
- Anggota tim akselerasi penurunan AKI-AKB
- Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
 - Memberikan pembinaan dan motivasi dalam upaya meningkatkan kesejahteraan
masyarakat melalui program keluarga sejahtera dan BKB serta promosi KB dalam
meningkatkan cakupan akseptor baru.
- Pendewasaan usia perkawinan dan pengaturan kelahiran
- Ketahanan keluarga melalui tribina (BKB, BKR dan BKL)
- Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
- Kerja sama dalam penyuluhan Kespro, NAPZA dan HIV-AIDS.
5. UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN
- Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan :
1) BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah).
2) Skrining Kesehatan/ penjaringan kesehatan anak sekolah.
3) UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Anak Sekolah.
- Berkoordinasi pada kegiatan penyuluhan kesehatan reproduksi, NAPZA, IMS, HIV-
AIDS, dsb.
- Berkoordinasi dalam inspeksi sanitasi TTU di dinstansi pendidikan (TK, SD, SMP dan
SMA).
- Berkoordinasi dalam pelaporan
- Memberikan masukan harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
6. KUA
- Melakukan Koordinasi dalam pelaporan pengantin setiap bulan.
- Mengirim CPW ke Puskesmas untuk di imunisasi TT
7. KEPALA DESA
- Memberikan dukungan terhadap pelayanan upaya kesehatan Puskesmas
- Sebagai ketua tim pelaksana tingkat desa akselerasi penurunan AKI AKB.
- Memotivasi masyarakat yang tidak mau dirujuk ke Puskesmas.
- Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
8. PKK
- Melakukan pembinaan dan memotivasi masyarakat untuk melaksanakan pembangunan
kesehatan melalui kegiatan kelompok.
- Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
- Sebagai anggota TIM akselerasi penurunan AKI AKB
9. KADER
- Sebagai penggerak peran serta masyarakat
- Membantu pelaksanaan penyuluhan upaya kesehatan Puskesmas
- Berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan upaya-upaya kesehatan Puskesmas
- Melakukan pendampingan terhadap pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
- Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.

Ditetapkan di : Membalong
Pada tanggal : 05 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS
MEMBALONG,

CANDRALELA