PNC

NO ID IBU NAMA IBU TGL BERSALIN HARI KE SEJAK MELAHIRKAN KUNJUNGAN KF

1
2
3

CATATAN :
1. Pertanyaan 1 : apakah di catat dibuku KIA?
2. Pertanyaan 2 : apakah ada masalah BAB?
3. Pertanyaan 3 : apakah ada masalah BAK?
4. Pertanyaan 4 : apakah ada masalah pemberan ASI?
5. Pertanyaan 5 : apakah ada kontraksi rahim?
6. Pertanyaan 6 : apakah ada perdarahan?
7. Pertanyaan 7 : apakah lokhea berbau busuk?
CARA MASUK LOKASI SCREENING KODE LEMBAGA DIPERIKSA OLEH NAMA NAKES
BB TB
 TTV PER
KOMPIKASI KEHAMILAN 1
LILA STATUS GIZI NADI RR SUHU TD
YA/TIDAK
 PERTANYAAN DIBERI FE DIBERI VIT A
2 3 4 5 6 7 JUMLAH FE
YA/TIDAK YA/TIDAK
YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
 TINDAK LANJUT
CD4 OBAT ANTI MALARIA OBAT TB METODE KONTRASEPSI RENCANA TINDAKAN
 PEMERIKSAAN COVID
TERAPI TINDAKAN
TGL PELK TINDAKAN YA/TIDAK STATUS COVID COVID 19 LAB
CAT TERAPI TINDAKAN DI RJK KE FASKES DIBERIKAN KIE TGL KONSUL LANJT
ANAK

DATA ORANG TUA

ID IBU NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU NO WA JENIS ASURANSI NOMOR ASURANSI

CATATAN :
1. Pertayaan 1 : apakah punya buku KIA?
2. Pertanyaan 2 : apakah ikut kelas balita?
3. Pertanyaan 3 : apakah diberikan resusitasi?
4. Pertanyaan 4 : apakah diberikan IMD?

*melampirkan foto bayi

NAMA BAYI JK ANAK KE USIA GESTASI NIK BAYI NO UNIK BAYI NO REKAM MEDIS
 DATA ANAK
JENIS KELAHRAN TIPE TEMPAT KELAHRAN FASKES TEMPAT LAHIR PENOLONG PERSALINAN
 BBL
NAMA PENOLONG PROV KAB KEC DESA TGL LAHIR JAM LAHIR
 PERT
PANJANG L LK GOLDA RHESUS KONDISI KOMPLIKASI SAAT LAHIR KET KONDISI LAHIR
1 (ya/tidak)
 PERTANYAAN
IMUNISASI KADAAN KODE LEMBAGA NAMA NAKES
2 (ya/tidak) 3 (ya/tidak) 4 (ya/tidak)