CATATAN REKAPITULASI PEMERIKSAAN IBU HAMIL

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE :
KEGIATAN/TAHUN

Hasil
No. Hari / Tanggal Nama Umur Alamat Diagnosa
Pemeriksaan
Ny. … BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
1.
DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
2.
DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
3.
DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
4.
DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
5. Palpasi :

DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
6.
DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
7.
DJJ :
Keluhan :
BB : LiLA : cm
8.
TD :
 Palpasi :

DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
9.
DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
11.
DJJ :
Keluhan :

BB : LiLA : cm
TD :
Palpasi :
12.
DJJ :
Keluhan :

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )
 CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN
PADA IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR

TEMPAT PELAYANAN : RSUD MUARA TEWEH

PERIODE : II/2022
KEGIATAN/TAHUN

Tanggal Cara
No. Nama Umur Alamat P. A. Keterangan
Persalinan Persalinan
Ny.Haryanti 25 Th Ds. Benangin G1P0A0 24/3/2023 PP SPT BB : 3.050 gram.
UK 39 PB : 50 cm
MNGG + LK/LD : 32 cm
KALA 2 Anus : (+) Cacat: (-)
1.
JK: LK
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Vina Purnia 24 Th Jl. Beringin G3P2A0 12/4/2023 PP SPT BB : 2.701 gram.
UK 38 PB : 50 cm
MNGG LK/LD : 31 cm
+ KALA Anus : (+) Cacat: (-)
2.
2 JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Mursidah 38 Th Jl. Manggala G2P1A0 17/5/2023 PP SPT BB : 2.185 gram.

UK 40 PB : 49 cm
MNGG LK/LD : 30 cm
+ PK 1 Anus : (+) Cacat: (-)
3.
JK: LK
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Sisca 26 Th Jl. Kenanga G6P3A2 23/5/2023 PP SPT BB : 2.990 gram.

UK 37 PB : 52 cm
MNGG LK/LD : 32 cm
+ ROB + Anus : (+) Cacat: (-)
4.
PK 1 JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Ena 25 Th Ds. Pandan G2P1A0 31/5/2023 PP SPT BB : 2.798 gram.

Raya UK 39 PB : 49 cm
MNGG LK/LD : 32 cm
5. + PK 1 Anus : (+) Cacat: (-)
JK: LK
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Alya Andini 17 Th Ds. Jambu G1P0A0 1/6/2023 PP SPT BB : 3.050 gram.
UK 39 PB : 52 cm
MNGG LK/LD : 32 cm
+ KALA Anus : (+) Cacat: (-)
6. 2 JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

7. Ny. Rika Sartika 32 Th Ds. Lahei Ii G3P2A0 16/7/2023 PP SPT BB : 3.577 gram.
 UK 39 PB : 51 cm
MNGG LK/LD : 32 cm
+ PK 1 Anus : (+) Cacat: (-)
JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Cahyo 29 Th Jl. Trr G2P1A0 13/8/2023 PP SPT BB : 2.624 gram.

Endah UK 38 PB : 45 cm
MNGG LK/LD : 32 cm
+ PK 1 Anus : (+) Cacat: (-)
8.
JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Novia 25 Th Jl. Keladan G1P0A0 26/9/2023 PP SPT BB : 3.202 gram.

UK 38 PB : 51 cm
MNGG LK/LD : 32 cm
+ PK 1 Anus : (+) Cacat: (-)
9.
JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Sariati 27 Th Jl. G2P1A0 4/10/2023 PP SPT BB : 2.960 gram.

Wirapraja UK 38 PB : 50 cm
MNGG LK/LD : 30 cm
+ PK1 Anus : (+) Cacat: (-)
10.
JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Sri Yulianti 33 Th Ds. Trinsing G2P1A0 13/11/2023 PP SPT BB : 2.154 gram.
UK 39 PB : 46 cm
MNGG LK/LD : 29 cm
11. + KALA Anus : (+) Cacat: (-)
2 JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Ny. Santisia 25 Th Ds. Pandran G2P1A0 26/12/2023 PP SPT BB : 3.110gram.

UK 39 PB : 50 cm
MNGG LK/LD : 34 cm
+ PK 1 Anus : (+) Cacat: (-)
12.
JK: PR
Tempat Persalinan: RSUD
MUARA TEWEH

Mengetahui MUARA TEWEH, 27 DESEMBER 2022

Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

Siti Norleini, A.Md.Keb ( Eva Sabrina Tria Rahman, A.Md.Keb )

NIP.19680827 198901 2 002

CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN

 PADA IBU NIFAS

TEMPAT PELAYANAN : RSUD MUARA TEWEH

PERIODE : II/2022
KEGIATAN/TAHUN

No Tanggal Cara
Nama Umur Alamat Keterangan
. Persalinan Persalinan
Ny.Haryanti 25 Th Ds. Benangin 24/3/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 120/98 mmhg
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
1. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Vina Purnia 24 Th Jl. Beringin 12/4/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 134/80 mmhg
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
2. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Mursidah 38 Th Jl. Manggala 17/5/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 125/76 mmhg
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
3. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Sisca 26 Th Jl. Kenanga 23/5/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 110/98 mmhg
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
4. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Ena 25 Th Ds. Pandan Raya 31/5/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 134/80 mmhg
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
5.
kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Alya 17 Th Ds. Jambu 1/6/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 125/76 mmhg
Andini Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
6. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Rika 32 Th Ds. Lahei Ii 16/7/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 124/80 mmhg
Sartika Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
7. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Cahyo 29 Th Jl. Trr 13/8/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 120/98 mmhg
Endah Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
8. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Novia 25 Th Jl. Keladan 26/9/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 125/66 mmhg
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
9. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Sariati 27 Th Jl. Wirapraja 4/10/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 137/88 mmhg
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
10. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Sri Yulianti 33 Th Ds. Trinsing 13/11/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 125/76 mmhg
11.
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
 kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Ny. Santisia 25 Th Ds. Pandran 26/12/2023 PP SPT K/U : Cukup TD: 122/98 mmhg
Palpasi TFU: 2 jari dibawah pusat
12. kontraksi uterus keras bulat
Lochea: rubra

Mengetahui MUARA TEWEH, 27 DESEMBER 2022

Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

Siti Norleini, A.Md.Keb ( Eva Sabrina Tria Rahman, A.Md.Keb )

NIP.19680827 198901 2 002

CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN

IMUNISASI PADA BAYI, ANAK BALITA DAN ANAK SEKOLAH
 TEMPAT PELAYANAN : RSUD MUARA TEWEH
PERIODE : II/2022
KEGIATAN/TAHUN

No Tanggal Nama
Nama Umur Alamat Jenis Imunisasi
. Lahir Orang Tua
By.Ny. 24/3/2023 0 hari Tn. Beni Ds. Benangin Inj. HB0 0,5 mg/IM,
1.
Haryanti Ny. Haryanti paha kanan
By.Ny. Vina 12/4/2023 0 hari Tn. Indro Jl. Beringin Inj. HB0 0,5 mg/IM,
2.
Purnia Ny. Vina Purnia paha kanan
By.Ny. 17/5/2023 0 hari Tn. Ari Jl. Manggala Inj. HB0 0,5 mg/IM,
3.
Mursidah Ny. Mursidah paha kanan
By. Ny. Sisca 23/5/2023 0 hari Tn. Andy Jl. Kenanga Inj. HB0 0,5 mg/IM,
4.
Ny. Sisca paha kanan
5. By.Ny.Ena 31/5/2023 0 hari Tn. Tirto Ds. Pandan Raya Inj. HB0 0,5 mg/IM,
Ny. Ena paha kanan
By.Ny. Alya 1/6/2023 0 hari Tn. Sugian Ds. Jambu Inj. HB0 0,5 mg/IM,
6.
Andini Ny. Alya Andini paha kanan
By. Ny. Rika 16/7/2023 0 hari Tn. Firhansyah Ds. Lahei Ii Inj. HB0 0,5 mg/IM,
7.
Sartika Ny. Rika Sartika paha kanan
By. Ny. 13/8/2023 0 hari Tn. M. Hidayat Jl. Trr Inj. HB0 0,5 mg/IM,
8.
Cahyo Endah Ny. Cahyo Endah paha kanan
By. Ny. 26/9/2023 0 hari Tn. Juli Jl. Keladan Inj. HB0 0,5 mg/IM,
9.
Novia Ny. Novia paha kanan
By.Ny. 4/10/2023 0 hari Tn. Aristo Jl. Wirapraja Inj. HB0 0,5 mg/IM,
10.
Sariati Ny. Sariati paha kanan
By.Ny. Sri 13/11/2023 0 hari Tn. Usman Ds. Trinsing Inj. HB0 0,5 mg/IM,
11. Yulianti Effendy paha kanan
Ny. Yulianti
By. Ny. 26/12/2023 0 hari Tn. Marianus Boka Ds. Pandran Inj. HB0 0,5 mg/IM,
12.
Satisia Ny. Santisia paha kanan

Mengetahui MUARA TEWEH, 27 DESEMBER 2022

Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

Siti Norleini, A.Md.Keb ( Eva Sabrina Tria Rahman, A.Md.Keb )

NIP.19680827 198901 2 002
 CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN
KELUARGA BERENCANA (KB BARU DAN KB ULANGAN)

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE :
KEGIATAN/TAHUN

Tanggal Jenis Keterangan

Jenis
No. Pelayana Nama Umur Alamat Kunjungan (Tanggal
KB
n (Baru/Ulangan) Pelayanan Ulang)
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )

CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI

 (PEMERIKSAAN IVA, PENGAMBILAN SEDIAAN PAPSMEAR DAN
IMUNISASI CALON PENGANTIN)

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE :
KEGIATAN/TAHUN

Jenis
No Hasil
Nama Umur Tanggal Pemeriksaan/ Keterangan
. Pemeriksaan
Pelayanan
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )

CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN

 PENANGANAN AWAL KEGAWATDARURATAN
MATERNAL/NEONATAL

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE :
KEGIATAN/TAHUN

No
Tanggal Nama Umur Alamat Diagnosa Penanganan Keterangan
.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Mengetahui ……………..,…………………………202..
 Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )