Kabupaten/Kota :

Alamat
No Nama Puskesmas
Kecamatan Kelurahan RT/RW
Alamat Kepala Puskesmas Jurim/ Korim

Email PKM No. Tlp PKM Nama NIP Nama NIP

Kabupaten / Kota :
Puskesmas :

No Desa/Kelurahan RT/RW Alamat Posyandu Nama Posyandu

*** Jenis Posyandu ( Pratama / Madya / Purnama / Mandiri )

Jumlah Kader Jenis Posyandu
Kabupaten/ Kota :
Puskesmas :

No Desa/ Kelurahan Nama Sekolah Alamat Sekolah RT/RW

Jumlah Siswa
Kabupaten/ Kota :
Puskesmas :

Bayi Baru Lahir Surviving Infant Baduta WUS

No Desa / Kelurahan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Total
WUS
Hamil
Kabupaten/ Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

No Nama Vaksin Stok Awal Bulan Jumlah terima VVM Tanggal Expired No. Batch
IP Riil Keterangan
Kabupaten/ Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

No Nama Logistik Stok Awal Bulan Jumlah terima Tanggal Expired Keterangan
Kabupaten/ Kota :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :

No Nama Cold Chain Stok Awal Bulan Jumlah terima Kondisi

Kabupaten/ Kota :
Puskesmas :
Bulan :
Tanggal :

No Nama Vaksin Jumlah Keluar VVM Tanggal Expired No. Batch