Nama :
NIK :
Jenis
Tgl. Lahir : : Pria/Wanita *)coret yang tidak perlu
Kelamin
Alamat : No. Hp :
Agama : Pekerjaan :
Nama KK : Pendidikan :
No. KIS :
PUKUL/ PARAF
SUBJEKTIF & ASSESSMENT&
TGL./ PEME-
OBJEKTIF PLANNING
UMUR RIKSA
Pukul: Vital Sign Antropometri ASSESSMENT/DIAGNOSIS:
TD BB
Nadi TB
Tanggal: Nafas LP
Suhu PLANNING (Edukasi, Terapi,
Pemeriksaan)
Keluhan Utama:
Umur: Telaah:
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan Tambahan:
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan Tambahan: