KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR

NOMOR : 800/000-XII/PKM-APS/2022

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karna rahmat dan hidayahNya kami
dapat menyelesaikan penyusunan Tata Naskah Dinas Dilingkungan UPTD Puskesmas Anjir
Pasar Kecamatan Anjir Pasar Kabupaten Barito Kuala. Tata Naskah Dinas tersebut diperlukan
penyeragaman dan penyesuaian kebutuhan upaya pelayanan di UPTD Puskesmas Anjir Pasar
dalam rangka menigkatkan pelayanan publik.
Penyusunan Tata Naskah Dinas ini meliputi jenis dokumen, dinas, penyusunan naskah
dinas, tata surat dinas, format naskah dinas dan lain sebagainya. Pedoman ini dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan tata naskah dinas dan acuan pembuatan petunjuk pelaksanaan
Tata Naskah Dinas dilingkungan UPTD Puskesmas Anjir Pasar.
Dengan disusunnya Tata Naskah Dinas dilingkungan UPTD Puskesmas Anjir Pasar,
diharapkan tercipnya tata tertib administrasi, efisien dan efektif serta dapat menunjang
kelancaran, pelaksanaan tugas pokok UPTD Puskesmas Anjir Pasar dibidang administarsi dan
Akreditasi.

Anjir Pasar, Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar

Amir Husin, SE, MPH

Pembina/ IV a
NIP.19661221 198703 1 002
 PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO KUALA

DAFTAR ISI

PENGANTAR

DAFTAR ISI Halaman

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ………………………………………………………. 1
B. Maksud dan Tujuan …………………………………………………. 1
C. Sasaran ………………………………………………………………. 1
D. Azas ………………………………………………………………….. 1
E. Ruang Lingkup ……………………………………………………… 1
F. Pengertian …………………………………………………………… 1
BAB II PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Prinsip …………………………………………………..……………. 1
B. Prosedur Naskah Dinas …………………………..……………….. 1
C. Jenis Naskah Dinas ……………………………………………….. 1
D. Jenis Dokumen ……………………………………………………... 1
E. Kewenangan Penandatangan …………………………………….. 1
BAB IV PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Kebijakan …………………………………………………………….. 1
B. Pedoman (Manual) Mutu ………………………………………….. 1
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ……………………………. 1
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan …………….. 1
E. Pedoman / Panduan ………………………………………………. 1
F. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan ……………………..…. 1
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) …………………………… 1
H. Rekam Implementasi ………………………………………………. 1
BAB V PENGENDALIAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Masuk ……………………………………………… 1
B. Naskah Dinas Keluar ……………………………………………… 1
BAB VI PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR

NOMOR : 800/ /PKM-AP/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran tugas pokok Puskesmas

terhadap pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/ kota di bidang
administrasi pemerintahan perlu pengelolaan tata naskah dinas
dilingkungan Puskesmas;
b. bahwa ketentuan pengelolaa tata naskah dinas sebagaimana diatur
dalam Peraturan Bupati Barito Kuala nomor 22 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Kuala dan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala Nomor
188/0015a-I/SEK-UMPEG/DISKES/2020 tentang Tata Naskah
Dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala perlu
penyeragaman dan penyesuaian kebutuhan yang ada dilingkungan unit
kerja Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud huruf a dan
b di atas, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Anjir
Pasar TentangTata Naskah Dinas Dilingkungan UPTD Puskesmas
Anjir;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara 4846);
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pementah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota
( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun
2012 Tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 330);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 Tentang
Puskesmas;
9. Peraturan Bupati Barito Kuala Nomor 22 Tahun 2010 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Kuala;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala Nomor
188/0015a-I/SEK-UMPEG/DISKES/2020 Tentang Tata Naskah
Dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR NOMOR 800/

000-XII/PKM-AP/2022 TENTANG TATA NASKAH DILINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS ANJIR PASAR
Kesatu : Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Anjir Pasar
sebagaimana terlampir.
Kedua : Petunjuk Pelaksanaan ini menjadi acuan pelaksanaan dalam penggunaan
naskah dinas sesuai dengan tugas dan fungsi masing - masing
Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ peubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Anjir Pasar

pada tanggal : Desember 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR,

AMIR HUSIN
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar
Nomor : 800/ /PKM.AP/2022
Tanggal : 00 Desember 2022
Tentang : Tata Naskah Dilingkungan UPTD Puskesmas Anjir
Pasar

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap dinas,
serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Anjir Pasar sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis unit pelaksana teknis dinas
kesehatan dalam penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan pembangunan dalam
bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah
Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana administarsi di
lingkungan UPTD Puskesmas Anjir.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Anjir adalah untuk
digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat di UPTD Puskesmas Anjir
dan Jaringannya dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Anjir bertujuan untuk menciptakan kelancaran
komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di UPTD Puskesmas Anjir
dan Jaringannya

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
F. Azas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah di Dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk
jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Kecepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan procedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

G. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Anjir Pasar meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan
termasuk penggunaan lambang negara, logo, cap dinas dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah dinas.

H. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata
Kearsipan Dinamis Kementerian Kesehatan.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan
satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang ada
pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar Burung
Garuda sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.
8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah daerah,
perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan,
kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Kementerian
Kesehatan dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya
sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk
mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh
staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan
disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat
tersebut.
 BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip :
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan
kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang
benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, efektif,
singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus
mengikuti aturan yang berlaku.

B. Prosedur Naskah Dinas

1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan
konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan omenggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan wajib terlebih dahulu diteliti oleh pejabat tata
usaha mengenai :
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah dinas lebih dari
satu halaman dapat menggunakan lembar berikutnya.
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan paraf dan tanggal pada
verbal konsep naskah dinas.
b. Pada setiap verbal, lembar draft dan naskah dinas akhir (net) untuk naskah dinas
wajib dibubuhi paraf dalam kewenangan penandatangan tersebut.
c. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi paraf pejabat tata
usaha dipojok kanan bawah
3. Registrasi Naskah Dinas
 a) Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal dengan
tinta basah berwarna biru.

b) Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan,

sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan kemudahan
temu balik.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengolah untuk dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal harus diperhatikan dalam
pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas dilingkungan menggunakan bentuk setengah lurus atau
setengah balok (semi block style), dengan alinea pada bagian isi terletak menjorok
ke dalam dengan di beri jarak 5 spasi dari bagian pinggir.
b. Ukuran dan Jenis Kertas
1) Ukuran
Ukuran kertas yang dipergunakan untuk surat menyurat, produk hukum dan
laporan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330 mm( 8,5 x 13 inci).
2) Jenis Kertas
Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS putih 70 gram,
antara Iain untuk kegiatan surat menyurat, produk hukum, penggandaan, dan
dokumen pelaporan.
c. Bentuk Huruf (fonts)
Untuk pengetikan bentuk huruf bagian sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 11
(sebelas) atau 12 (dua belas).
2) Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf kapital
d. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas.
2) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
 Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
e. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung
1) Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :
a) Spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).
b) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
c) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris
kedua adalah satu spasi.
d) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
2) Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa
teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu
halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris
terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan kata penyambung
dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata
pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari halaman berikutnya
menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau dicetak miring, kata penyambung
juga harus dituliskan sama. Kata penyambung tidak digunakan untuk
pergantian bagian.
Contoh Format Penulisan Kata Penyambung Pada Halaman 1 Baris Paling
bawah

naskah dinas …

Dins …  Kata Penyambung

Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah naskah dinas atau
bagian mana dari …dst.

dinas atau bagian mana dari

……………………. dst

f. Warna Tinta
 1) Tinta warna hitam digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam
2) Tinta warna biru tua tinta digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda
tangan.

g. Penomoran Naskah Dinas

1) Penomoran pada Naskah Dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan
kemudahan, penyimpanan, pengamanan, temu balik dan penilaian arsip.
2) Kode klasifikasi arsip yang di gunakan di UPTD Puskesmas Anjir Pasar
mengikuti Kode Pengarsipan Dinamis Dinas Kesehatan Barito Kuala.
3) Penomoran dokumen akreditasi Puskesmas di buat terpisah dari surat
menyurat umum dengan tata aturan.
4) Penomoran Naskah Dinas tanpa menggunakan spasi.
Contih penomoran :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 800/ .....- XII/ PKM-APS/2020
Keterangan :

800 : Kode klsifikasi surat

000 : Nomor urut surat keluar
XII : Bulan surat dikeluarkan dalam angka romawi
PKM-APS : Kode UPTD yang mengeluarkan surat
2000 : Tahun pembuatan

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 000/PKM-APS/SOP/II/YYYY
Keterangan :

000 : Nomor urut surat keluar

PKM-APS : Kode UPTD yang mengeluarkan surat
SOP : Kode Standar Operasional Prosedur
I-V : Menyatakan BAB Akreditasi
2000 : Tahun pembuatan

h. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka latin dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas, kecuali halaman pertama naskah
dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor
halaman.
5. Pembubuhan Paraf
a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis
Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani
naskah tersebut tidak memerlukan paraf.
b. Pembubuhan Paraf Secara Koordinasi
 Naskah dinas yang materinya menyangkut kepentingan unit Iain, maka pejabat
yang berwenang dari unit Iain tersebut perlu ikut serta membubuhkan koordinasi
pada naskah dinas.

Contoh Paraf hierarkhis dalam bentuk matrik

dilingkungan UPTD Puskesmas Anjir Pasar

UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR PARAF

KEPALA UPTD
KEPALA TATA USAHA
PENGELOLA / VERIFIKATOR UPAYA
PELAKSANA

6. Penggunaan Logo dan Cap Dinas

Logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal
atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Anjir Pasar, perlu
ditentukan penggunaan logo, dan cap dinas pada kertas surat dan amplop.
a. Penggunaan Logo
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar
publik lebih mudah mengenalnya.
2) Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Barito Kuala dituangkan dalam Peratauran
Pemerintak Daerah Kabupaten Barito Kuala Nomor 5 Tahun 1964, berikut ini
arti makna Logo/ Lambang Kabupaten Barito Kuala :
a) Lingkaran (bingkai) berwarna biru dan diantara dua strip berwarna kuning,
segi lima dari bingkai atau lingkaran ini mencerminkan dasar negara
Pancasila dan asar Islam, lingkaran bersambung menjadi satu,
melambangkan persatuan yang teguh dan kokoh dikalangan rakyat/
masyarakat/
b) Padi warna kuning dan purun warna hijau mencerminkan sandaran hidup
sebagian rakyat/ masyarakat daerah ini adalah dari kedua jenis tanaman
ini.
c) Senjata Pusaka Raja Tumpang berwarna putih perak, hulunya berwarna
hitam keabu-abuan, telabang berwarna hitam pekat. Adapun warna raja
tumpang melambangkan kemurnian dan kesucian sedangkan warna hitam
dari telabang lambang dari keteguhan, ketabahan dan kekuatan hati. Raja
tumpang dan telabang sebagai senjata pusaka dianggap keramat yang
setia setiap saat dan setiap waktu memberi ilham / mengilhami rakyat
dengan jiwa dan semangat patriot atau rasa kebangsaannya.
d) Pita bertuliskan Selidah (pita berwarna merah dan jingga serta tulisan
Selidah dengan warna biru), melambangkan tali ikatan dalam hubungan
kekeluargaan dan kata Selidah bermakna satu dalam perkataan,
 perbuatan, ruhui rahayu, seia sekata, terapung sama hanyut, terendam
sama basah.

Contoh Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Barito

3) Logo Puskesmas yang digunakan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas. Arti dari Logo/ lambang
Puskesmas tersebut yaitu :
a) Bentuk segi enam (hexagonal), melambangkan :
1) Keterpaduan dan kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip yang
melandasi penyelenggaraan Puskesmas.
2) Makna pemerataan pelayanan kesehatan yang mudah di akses
masyarakat.
3) Pergerakan dan pertanggung jawaban Puskesmas di wilayah kerjanya.
b) Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya
kesehatan, yaitu:
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan masyarakat.
2) Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan perorangan.
c) Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas sebagai
tempat/wadah diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses
penyelenggaraan kesehatan.
d) Bidang segitiga mewakili tiga faktor yang mempengaruhi status derajat
kesehatan masyarakat yaitu genetik, lingkungan, dan perilaku.
e) Bentuk palang hijau didalam bentuk segi enam melambangkan pelayanan
kesehatan yang mengutamakan promotif preventif.
f) Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas, dalam rangka mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
g) Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas.

Contoh Logo Puskesmas

 4) Penempatan dalam naskah dinas untuk Logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Barito Kuala ditempatkan di sebelah kiri kepala surat, sedangkan Logo
Puskesmas ditempatkan di sebelah kanan kepala surat.
b. Kepala Naskah Dinas
Pada kepala naskah dinas Unit Pelaksana Teknis (UPTD) Puskesmas,
dicantumkan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Barito Kuala dan Logo
Puskesmas, nama UPTD Puskesmas, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode
pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis penutup
tebal.
c. Format Kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop naskah dinas hanya pada lembar pertama naskah dinas.

Contoh Kepala Surat/ Kop Naskah Dinas/ Kop Surat

UPTD Puskesmas Anjir Pasar

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Barito Kuala diletakan di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA ditulis pada baris
pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan
huruf Arial ukuran 14 pt tebal
3) Tulisan UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR menggunakan huruf Arial 18 pt
tebal
4) Tulisan alamat, kode pos, hotline menggunakan huruf Arial ukuran 9 pt
5) Tulisan alamat email menggunakan huruf Arial ukuran 9 pt italic
6) Garis batas menggunakan ukuran 3 pt.
7)
2 cm 2 cm 2 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
2 cm DINAS KESEHATAN 2 cm

UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR

Jalan Trans Kalimantan 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

3 cm 2,5 cm 2 cm

d. Cap / Stempel
1) Jenis Cap UPTD Puskesmas Anjir Pasar adalah cap instansi atau unit kerja.
2) Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
3) Penggunaan cap instansi atau unit kerja digunakan menyertai tanda tangan
Kepala UPTD.
4) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan
mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
5) Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan :
a) Bentuk cap UPTD Puakesmas Anjir Pasar adalah bulat.
b) Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan UPTD Puskesmas
dengan ukuran diameter sebagai berikut :
 R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
 R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
 R3 dengan garis tengah 27 mm dan tebal garis 1,5 mm
 R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,7 mm dan tebal garis 1,5

R1 R2 R3 R4

R4

R1 R2 R3 R4

6) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang

disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada
didalam cap tersebut
7) Isi tulisan pada cap UPTD Puskesmas
Isi tulisan pada cap UPTD Puskesmas diatur sebagai berikut :
a) Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama PEMERINTAH
KABUPATEN BARITO KUALA pada bagian atas.
b) Di bagian bawah bertuliskan DINAS KESEHATAN.
c) Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA dan
DINAS KESEHATAN diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada sisi
kiri dan kanan.
d) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di dalamnya
bertuliskan UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR.
 Contoh cap unit kerja UPTD Puskesmas Anjir Pasar

7. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas.

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan
dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah
dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
a. Pengertian
1) Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini
harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu mengubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
2) Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas
terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
3) Pembatalan atau ralat adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
b. Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah dinas
1) Naskah dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya peraturan harus
dengan peraturan
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.
8. Penulisan Alamat Surat
a. Penulisan alamat dalam naskah dinas

Contoh (berada dalam satu alamat yang sama ):

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito KuaIa
Di –
Tempat

b. Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak menggunakan sebutan
bapak atau ibu.
c. Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada seseorang atau pejabat
teknis yang menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan
 kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.

Contoh penggunaan u.p. :

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala

u.p. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Di –
Tempat
9. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat
keluar Unit Kerja.
a. Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas Di lingkungan Dinas
Kesehatan disesuaikan dengan jenis, ukuran dan ketebalan naskah dinas yang
akan didistribusikan.
b. Warna amplop cokelat muda dipergunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
pejabat di lingkungan UPTD Puskesmas.
c. Penulisan pengirim dan tujuan pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim
dan alamat tujuan. Alamat pengirim berupa lambang/logo Pemerintah Daerah untuk
Dinas Kesehatan, Untuk Puskesmas ditambah Logo Puskesmas, nama UPTD
Puskesmas, serta alamat lembaga, yang diletakan pada bagian tengah atas
sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan nama jabatan/
lembaga dan alamat lembaga pada bagian kiri bawah.

Contoh Amplop UPTD Puskesmas Anjir Pasar

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANJIR PASAR
Desa Anjir Pasar Kota RT 02 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

Nomor :

Yth. ….......................................
…................................................
Di - Tempat

d. Cara melipat dan memasukkan surat ke dalam sampul surat yang siap untuk dikirim
dilipat sesuai ukuran amplop dengan mempertemukan sudut - sudutnya agar
lipatannya lurus dan rapi dengan kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat. Pada amplop yang mempunyai jendela kertas kaca,
kedudukan alamat tujuan pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop.
 Contoh Format Melipat Kertas Surat

10. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.

11. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka latin. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.

C. Jenis Naskah Dinas

1. Naskah Dinas Penugasan
a. Instruksi
1) Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
2) Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah
pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1) Tata naskah dinas untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) di lingkungan
UPTD Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
c. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
1) Pengertian Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan, yang digunakan untuk :
a) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/ personal/ keanggotaan/
material/ peristiwa;
b) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/ tim; dan
c) Menetapkan pelimpahan wewenang.
2) Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah
pejabat tertinggi pada setiap unit kerja, satuan kerja, atau pejabat lain yang
menerima pendelegasian wewenang.
d. Surat Perintah Tugas (SPT)
1) Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
e. Surat Tugas
1) Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang memuat
apa yang harus dilakukan.
2) Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
Apabila atasan yang berwenang menandatangani lokasinya terletak jauh, maka
dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut.
2. Naskah Dinas Khusus
a. Surat Perjanjian
1) Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
2) Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di
 pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
f. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
1) Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
g. Berita Acara
1) Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
h. Surat Keterangan
1) Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2) Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
i. Surat Pengantar
1) Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
2) Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
j. Pengumuman
1) Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar instansi.
2) Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
k. Laporan
1) Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuant entang
pelaksanaan suatu kegiatan/ kejadian.
2) Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
l. Telaahan Staf
1) Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
m. Notulen
1) Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan)
mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan
keputusan, serta penutupan.
2) Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan
sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat
tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan
 secara tertulis,
3) Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang Sebagai
pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat dan berfungsi sebagai pelaksanaan
kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
n. Formulir
1) Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi.
2) Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.
o. Naskah Dinas Elektronik
1) Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
2) Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

D. Jenis Dokumen
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
yang berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/ panduan, SOP (Standar
Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan
Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas
Anjir Pasar untuk memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten
Barito Kuala, Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan, Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Kuala dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
UPTD Puskesmas Anjir Pasar dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
2. Jenis Dokumen Akreditasi
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar .
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam
 melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang di distribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Anjir Pasar digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Anjir Pasar
adalah sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Anjir Pasar :
1) Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar
2) Pedoman (Manual) Mutu
3) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
5) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPTD Puskesmas Anjir Pasar
6) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
1) Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar
2) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
3) Standar Operasional Prosedur (SOP)
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Kebijakan tentang Pelayanan Klinis
2) Pedoman Pelayanan Klinis
3) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
4) Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas Anjir

Pasar perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti file kepegawaian yang
di lengkapi oleh data pegawai.

E. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas
Kewenangan dan Penandatanganan Naskah Dinas Kepala Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan dirumuskan dalam susunan dan format yang terdiri dari :
 Keputusan Kepala UPTD  Rekomendasi
 Prosedur Tetap  Surat Biasa
 Surat Edaran  Surat Izin
 Surat Perintah Tugas  Surat Perjalanan Dinas
 Surat Tugas  Surat Perjanjian
 Surat Dinas  Standar Operasional Prosedur
 Nota Dinas  Surat Kuasa
 Surat Undangan  Kerangka Acuan Kerja
 Berita Acara  Surat Panggilan
 Surat Keterangan  Laporan
 Surat Pengumuman  Telaahan Staf
 Surat Pengantar

2. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

a. Penggunaan Garis Kewenangan
1) Pimpinan atau Kepala UPTD bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam unit kerjanya.
2) Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada
seseorang yang bukan pejabat berwenang.
3) Garis kewenangan digunakan jika naskah dinas ditandatangani oleh pejabat
yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
b. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah sebagai
berikut:
1) Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut :
a) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis dalam surat
kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau disposisi.
b) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan.
c) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tingkat dihitung dari
pelimpahan jenjang pertama. Dikecualiakan dari ketentuan pelimpahan
paling banyak dua tingkat untuk keputusan yang berkaitan dengan urusan
kepegawaian.
d) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada
pejabat yang diatasnamakan.
e) Pejabat yang menerima wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang memberi pelimpahan wewenang; dan
f) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat yang
 menandatangani.

Format :
an. Nama Jabatan,

Nama Lengkap
NIP

Contoh :
an. Nama Jabatan,

Nama Lengkap
NIP

2) Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (Plt.) adalah
sebagai berikut:
a) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani naskah
dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang
kepegawaian lebih lanjut;
b) Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural setingkat;
dan
c) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif ditetapkan.

Format :
Plt. Nama Jabatan,

Nama Lengkap
NIP

Contoh :
Plt. Nama Jabatan,

Nama Lengkap
NIP

3) Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah
sebagai berikut:
a) Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya;
b) Kewenangan penandatanganan naskah dinas dikecualikan untuk
kebijakan dan keuangan;
c) Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural satu tingkat
dibawahnya atau yang setingkat dan berada dalam satu unit yang sama;
d) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif kembali bertugas; dan
e) Plh. bertanggungjawab kepada pejabat definitif.

Format :
Plh. Nama Jabatan,

Nama Lengkap
NIP

Contoh :
Plh. Nama Jabatan,

Nama Lengkap
NIP
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh P i m p i n a n
( Kepala UPTD) yang yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab, koordinator, pengelola maupun pelaksana upaya pelayanan. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan didasarkan pada peraturan perundangan
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan atau lampiran dari peraturan
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat
disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama UPTD)
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma(,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
c. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
 diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) ;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPTD , dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD.

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu : Kebijakan
yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
B. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara
olehorganisasi. Pedoman Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas
2. Visi UPTD Puskesmas Anjir Pasar
3. Misi UPTD Pukesmas Anjir Pasar
4. Struktur UPTD Puskesmas
5. Motto UPTD Puskesmas Anjir Pasar
6. Tata NIlai UPTD Puskesmas Anjir Pasar
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
1. Ketua Tim Manajemen Mutu
2. Sekretaris Manajemen Mutu
3. Auditor Internal
4. Tim Mutu UKM
5. Tim Mutu UKP
6. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
 Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
3. Penetapan strategi pelaksanaan
4. Penetapan kegiatan
5. Pengorganisasian
6. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
5. Penyusunan Pelengkap Dokumen
 BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat

pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas: Adapun

tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Anjir Pasar adalah sebagai
berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas Anjir Pasar.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
 b. Pelayanan/ Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPTD
Puskesmas Anjir Pasar, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/
Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
 adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada
bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan
di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim
Rencana Kerja (RENJA) Puskesmas yang anggotanya terdiri dari Ketua (Kepala
Puskesmas), Sekretaris (Kepala Tata Usaha), Penyusun (Pengadministrasian
Umum) dan Anggota.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
 a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
 A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
A. Data umum
1. Peta Wilayah
a. (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
b. Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam
dan Luar Gedung)
2. Data Sumber Daya
a) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
b) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
c) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
d) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
e) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
3. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
4. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
5. Data Sekolah (Format 5)
6. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
B. Data Khusus
1. Status Kesehatan
a) Data Kematian (Format 7)
b) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
c) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
2. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
4. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................
RPK PUSKESMAS TAHUN ..................

F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
UPTD Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman /Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
 C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/UPAYA PELAYANAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
 6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka

d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
 B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka

Sistematika pedoman/ panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan

materi atau isi pedoman/ panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

G. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPTD Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/ kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
 merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran

H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana
yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang- Undang Kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaaanya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan
Darah.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP
yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
 “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah -
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain , namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut:

Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:

JUDUL SOP

Lambang
Logo PEMDA Nomor Dokumen : Puskesmas
Nomor Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama dan Gelar

Nama Puskesmas (ttd Ka. UPTD)
NIP.

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpamenyertakan kop/heading.

Contoh Komponen SOP

Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD

Puskesmas Anjir Pasar adalah dengan contoh sebagai berikut :
 JUDUL SOP

Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

XXXXXXXXX, SKM
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR (ttd Ka. UPTD)
NIP. 190000 000000 0 000

1. .Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah

6. Bagan Alir/
Diagram
Alir (jika
diperlukan)

7. Hal yang
diperhatika
n jika
perlukan

8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
..
8. Rekaman
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Histori
diberlakukan
Perubahan

 Penjelasan :
 Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas.
  Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
 Tulisan judul SOP
 Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
 Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
 Tulisan SOP
 Penulisan UPTD Puskesmas
 Penulisan Kepala UPTD Puskesmas dan penulisan NIP
 Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
 Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu),
unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.

f. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambing
Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di UPTD Puskesmas.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas: diberi tandatangan Kepala,
nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
3) Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebakan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTDD Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah – Langkah Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
 menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) : Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok :
b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol Keputusan : Ya

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
 4) Syarat penyusunan SOP :
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
5) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check
list :
(1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
(2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
i. Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
ii. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 iii. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
iv. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
v. Lakukan uji-coba,
vi. Lakukan perbaikan daftar tilik,
vii. Standarisasi daftar tilik.
(6) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

b) Evaluasi isi SOP

(1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
(3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
(4) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas.

I. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses
kembali.
 BAB V
PENGENDALIAN NASKAH DINAS

Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan dari

penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan tindakan yang
meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari orang/ lembaga
lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk :
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag persuratan/subbag yang
memiliki tugas dan fungsi ketatausahaan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau pihak
yang berhak menerima di subbag persuratan/subbag yang memiliki tugas dan
fungsi ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf unit
pengolah harus difegistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut :
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat rahasia (SR) atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan, dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registfasi naskah dinas pada
sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi :
a) Nomor urut pencatatan
b) Tanggal penerimaan
c) Nomor dan tanggal naskah dinas
d) Asal naskah dinas
e) Isi ringkas naskah dinas
f) Unit kerja yang dituju
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara Iain dapat berupa :
1) Buku Agenda; dan/atau
 2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat rahasia, rahasia,
dan terbatas disampaikan langsung kepada unit pengolah/pejabat yang dituju;
dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka dilakukan
dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud
naskah dinas untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan
menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan
arahan disertai bukti penyampaian naskah dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang :
a) Nomor urut pencatatan
b) Nomor dan tanggal naskah dinas
c) Asal naskah dinas.
d) Isi ringkas naskah dinas
e) Unit kerja yang dituju.
f) Waktu penerimaan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa :
a) Buku ekspedisi
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang /lembaga
Iain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar :
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi :
1) Nomor dan tanggal naskah dinas
2) Cap Dinas
3) Tanda tangan
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut :
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat naskah dinas
pada sarana pengendalian naskah dinas keluar. Informasi sarana
pengendalian naskah dinas keluar meliputi :
a) Nomor urut
b) Tanggal pengiriman
 c) Nomor dan tanggal naskah dinas
d) Tujuan naskah dinas
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara Iain dapat berupa :
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas
dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi keamanannya
sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan ke
dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah
dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat
Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dimasukkan ke dalam amplop kedua
dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/ Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ dikirim/
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan
dalam waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan caraka/kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan oleh unit
pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan naskah
dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar diberkaskan
menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi
atau masalah yang sama.
 BAB VI
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Dengan tersusunnya Tata Naskah ini sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan
tata laksana administarsi di lingkungan UPTD Puskesmas Anjir.

Dikeluarka di : Anjir Pasar

Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar

Kecamatan Anjir Pasar

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
3. Peraturan Bupati Barito Kuala Nomor 22 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Kuala.
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala Nomor 188/0015a-I/SEK-
UMPEG/DISKES/2020 Tentang Tata Naskah Dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Kuala.
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Kop Surat

Lampiran 2 Contoh Surat Keterangan
Lampiran 3 Contoh Surat Perjanjian
Lampiran 4 Contoh Surat Perintah Tugas
Lampiran 5 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
Lampiran 6 Contoh Surat Kuasa
Lampiran 7 Contoh Surat Undangan
Lampiran 8 Contoh Surat Panggilan
Lampiran 9 Contoh Surat Disposisi
Lampiran 10 Contoh Laporan
Lampiran 11 Contoh Surat Rekomendasi
Lampiran 12 Contoh Berita Acara
Lampiran 13 Contoh Laporan Perjalanan Tugas
Lampiran 14 Contoh Daftar Hadir Pertemuan
Lampiran 15 Contoh Dukomentasi Kegiatan
Lampiran 16 Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Lampiran 17 Contoh Surat Keputusan
Lampiran 18 Contoh Surat Tugas
Lampiran 19 Contoh Standar Operasional Prosedur (SOP)
Lampiran 20 Contoh Daftar Tilik
Lampiran 21 Contoh Kerangka Acuan Kegiatan
Lampiran 21 Contoh Surat Keterangan Sehat
Lampiran 22 Contoh Surat Keterangan Buta Warna
Lampiran 23 Contoh Surat Keterangan Sakit
Lampiran 24 Contoh Surat Pelimpahan Tugas
Lampiran 25 Contoh Surat Pendelegasian Wewenang
Lampiran 26 Contoh Notulen
Lampiran 27 Contoh Surat Pengalaman Kerja
Lampiran 28 Contoh Surat Pernyataan
Lampiran 29 Contoh Surat Cuti
Lampiran 30 Contoh Surat Rujukan
Lampiran 31 Contoh Informed Consent
Lampiran 32 Contoh Surat Pengumuman
 Lampiran 33 Contoh Surat Pengantar
Lampiran 33

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : UPTDpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Maksud :

Demikianla Surat keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Anjir Pasar, …………………………..

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : UPTDpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 440/000-IX/PKM-APS/2000

TENTANG
………………………………………………………………………….

Pada hari …………………..……, tanggal ………………….., Bulan ………..……., Tahun ………..

Bertempat di............................................................…………………, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….…….PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……………….PIHAK KE II

Pasal
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………… (isi perjanjian).

Pasal
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE II
(Nama jabatan yang melakukan Kepala UPTD Puskesmas Anjir
perjanjian) Pasar

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 Saksi – saksi :
1. ……………………( tanda tangan)
2. ……………………( tanda tangan)
3. Dan seterusnya.

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/000-IX/PKM-APS/2000

Dasar : 1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan :
Lamanya :
Untuk 1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan sebaik-baiknya

Dikeluarka di : Anjir Pasar

Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar

Kecamatan Anjir Pasar
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 Lampiran II : Peraturan Bupati Barito Kuala I. Berangkat dari:
Nomor 7 Tahun 2013 Ke :
Tanggal 25 Pebruari 2013 (Tempat
Kedudukan)
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA Pada Tanggal :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANJIR PASAR
Desa Anjir Pasar Kota RT
Kec.
02Anjir Pasar 70565
Telp.4325994
email uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com
:

Lembar Ke : II. Tiba di : Berangkat dari:

No. Kode : Pada Tanggal : Ke :
Nomor SPD : 090 / /PKM.APS/2022 Pada Tanggal :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas III. Tiba di : Berangkat dari:
3. a) Pangkat dan Golongan a. Pada Tanggal : Ke :
b) Jabatan/ Instansi / Unit Kerja b. Pada Tanggal :
c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a) Tempat berangkat a.
b) Tempat tujuan b.
IV. Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal : Ke :
7. a) Lamanya perjalanan dinas a. Pada Tanggal :
b) Tanggal berangkat b.
c) Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan
1).
2).
9. Pembebanan Anggaran :
a) Instansi/ Unit Kerja a. V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b) Mata Anggaran b. (Tempat tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
10. Keterangan lain-lain Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : sesingkat-singkatnya
Dikeluarkan di : Anjir Pasar
Pada tanggal : 17 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

UPT Puskesmas Anjir Pasar

VI. Catatan lain - lain

Nama Lengkap dan Gelar VII.PERHATIAN
NIP. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang dilakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT KUASA
NOMOR : 440/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Alamat :

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Alamat :

Untuk :

Demikian la surat kuasa ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Diberi Kuasa, Anjir Pasar, ……………………..

Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

Nomor : Anjir Pasar, ………………..

Lampiran : Kepada
Perihal : Undangan Yth, …………………………
di -
………………………………

Dengan hormat
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal :
Hari :
Pukul :
Tempat :

Demikian undangan ini, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih,

Anjir Pasar, …………………………..

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT PANGGILAN

Nomor : 440/000-IX/PKM-APS/2000
Lampiran : Kepada
Perihal : Panggilan Yth, …………………………
di -
………………………………

Dengan ini di minta kedatangan saudara di kantor …………………………………………….

………………………………………………………………………………………………… pada :
Tanggal : ………………………………………………………………………………
Hari : ………………………………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………………
Menghadap kepada : ………………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhataian sepenuhnya.

Anjir Pasar, …………………………..

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima tanggal :

No. Surat : No. Agenda :

Tanggal Surat : Sifat :

Sangat Segera Segera Rahasia

Tindak Lanjut Pelajari

Hal

Diteruskan Kepaa Sdr Dengan hormat harap

Tanggapan dan Saran

…………………………………………… Proses Lebih Lanjut

Koordinasi/ Knformasi

Catatan :

Nama, jabatan
Paraf dan tanggal

Nama
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………………………

I. PENDAHULUAN
A. Umum / Latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan tujuan
II. KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
III. HASIL YANG DI CAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP

Anjir Pasar, …………………………..

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 440/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Pangkat/ Gol : ……………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………….………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Pendidikan/ Tahun : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………

Surat ini digunakan untuk melengkapi persyaratan membuat Suat izin praktek Demikian surat
ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anjir Pasar, …………………………..

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

BERITA ACARA
NOMOR : 440/000-IX/PKM-APS/2000

Pada hari ini tanggal

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………Kami Masing-masing :

1. ……………………………………………………………………………………………………
Yang selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama.
2. ………………………………………………………………………………………………………
Yang selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua.

Berita acara ini di buat dengan sesunggunya dalam rangka ………………………...Untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di, Anjir Pasar

Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahu/ mengesahkan

Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN TUGAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar Kabupaten Barito Kuala

Dari : 440/000-IX/PKM-APS/2000
Nomor : ………………………………………………………………………………
Tanggal
Perihal : ………………………………………………………………………………

1. Dasar : SPT/PKM.SKJ/....../20... Tanggal... ......... Tentang

……………………………….
2. Maksud dan Tujuan : Kegiatan
…………………………………………………………………….
3. Tujuan : ……………………………………………………………………
4. Nama Petugas : ……………………………………………………………………
5. Lama Perjalanan/
Waktu : 1 hari
6. Hasil Kegiatan
Perjalanan : ……………………………………………………………………

Demikianlah laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya, Terima
Kasih

Anjir Pasar, ……………………..

Mengetahui, Yang ditugaskan,

Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Nama Kegiatan : ……………………………………………………………………………

Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………

No NAMA JABATAN/ PANGAT TANDA TANGAN KET

Anjir Pasar, …………………………..

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

DOKUMENTASI KEGIATAN

Nama Kegiatan :
Tanggal kegiatan :

FOTO KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………….
Pangkat/ Gol : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….………………

Dengan ini menyampaikan dengan sesunggunya bahwa :

Nama : …………………………………………………………………….………………
NIP : …………………………………………………………………….………………
Pangkat/ Gol : …………………………………………………………………….………………
Jabatan : …………………………………………………………………….………………
Tempat Tugas : …………………………………………………………………….………………
Yang diangkat berdasarkan,
Nomor …………………………………… Terhtung …………………………………………………
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ……………………………………………………………
di – UPTD Puskesmas Anjir Pasar
Demikianlah surat pernyataan melaksakan tugas ini saya buat dengan sesunggunya dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian ini akan di perbaiki sesuai
ketentuan.
Anjir Pasar, …………………………..

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000
TENTANG
TIM TB-DOTS ( DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE )
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR,

Menimbang : a. …

b. …

c. …

Mengingat : 1. …
2. …
3. …

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR NOMOR

Kesatu :

Kedua :

Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ peubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Anjir Pasar

pada tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR,

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Anjir Pasar Tentang Tim TB-DOTS
(Directly Observed Treatment
Shortcourse)
Nomor : 440/000-IX/PKM-APS/2000
Tanggal : 3 Januari 2022

SUSUNAN TIM TB-DOTS

(DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE)
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR

No. Nama Petugas Jabatan

1
2
3
4

Ditetapkan di : Anjir Pasar

pada tanggal : 3 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR,

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
 JUDUL SOP

Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama Lengkap dan Gelar

UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR (ttd Ka. UPTD)
NIP.

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah

6. Bagan Alir/
Diagram
Alir (jika
diperlukan)

7. Hal yang
diperhatika
n jika
perlukan

8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
..
8. Rekaman
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Histori
diberlakukan
Perubahan

.
 JUDUL

No. Kode :
Tgl Terbit :
DAFTAR Tgl Mulai Berlaku :
TILIK
No. Revisi :
Halamam :

Nama Lengkap dan Gelar

UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR (ttd Ka. UPTD)
NIP.

Unit :
Auditot :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Jumlah

Compliance Rate :..........%

Anjir Pasar, …………………………..

Auditor

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

TENTANG
UPAYA PELAYANAN ……………………………………………………
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
IV. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar

Nama Jelas
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD. Puskesmas Anjir Pasar menerangkan
bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….………

Telah dipemeriksa kesehatannya atas permintaan sendiri sehubungan yang bersangkutan

hendak ……………………………………………………………………………………….
Dan menurut pemeriksaan kami ternyata :
yang bersangkutan SEHAT/ TIDAK SEHAT untuk maksud diatas.
Demikianlah keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anjir Pasar, …………………………..

Catatan : Yang memeriksa
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Gol. Darah :
Tekanan Darah : Mm/Hg Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………….………

Dengan ini menerangkan :

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….………

Berdasarkan pemeriksaan dengan Tes Istihara bahwa yang bersangkutan :

Tidak Buta Warna
Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarka di : Anjir Pasar

Pada Tanggal :
dokter pemeriksaan,

Nama Jelas
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPTD Puskesmas Anjir Pasar ,……………………
Dalam hal menjalan tugas dengan mengingat sumpah yang diucapkan sewaktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….………

Oleh Sakit sehingga perlu diberikan istirahat selama 1 ( satu ) hari pada tanggal .....................
...........................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarka di : Anjir Pasar

Pada Tanggal :
dokter pemeriksaan,

Nama Jelas
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Melimpahkan wewenang dalam hal ……………………………………………………………………

Kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Demikian surat pelimpahan wewenang ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan banyak
terima kasih.

Anjir Pasar, ………………………….

Yang Menerima Wewenang Yang Menerima Wewenang

Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Mendelegasikan tugas dalam hal …………….…………………………………………………………

Kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima
kasih.

Anjir Pasar, ………………………….

Yang Menerima Wewenang Yang Menerima Wewenang

Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

NOTULEN

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :

Tempat :
Tanggal : Pukul :
Susunan Acara A. ...................................................................................................
B. ...................................................................................................
C. ...................................................................................................
D. ...................................................................................................

Pembahasan 1. ..................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. .................................................................................................
4. .................................................................................................
Kesimpulan ......................................................................................................
………………………………………………………………………….
Rekomendasi ......................................................................................................
......................................................................................................

Daftar Hadir :Terlampir

Pimpinan Pertemuan Notulen

Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pendidikan Terakhir
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Kantor

Bahwa yang bersangkutan benar merupakan Pegawai Negeri Sipil yang bekerja di UPTD
Puskesmas Anjir Pasar yang masih aktif di bagian Pelayanan Asuhan Keperawatan, terhitung
sejak tanggal ………………….. sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Anjir Pasar, ………………………….

Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar
Kecamatan Anjir Pasar

Nama Jelas
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Alamat :

Dengan ini :

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Anjir Pasar, ……………………..

Yang Memnbuat Pernyataan

Nama Jelas
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

Nomor : 800/000-IX/PKM-APS/2000
Lampiran : Kepada
Perihal : Rujukan ………… Yth, …………………………
di -
………………………………

Bersama ini kami kirim pasien :

Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

Dengan hasil pemeriksaan sementara :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Tindakan yang sudah diberikan :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Atas bantuan teman sejawat kami ucapkan terima kasih.

Anjir Pasar, …………………………..

Yang Mengirim,

Nama Jelas
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT INFORMED CONSENT

NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….………

Adalah Saya / Suami / Isteri / Orang Tua / Anak / Lain-lain* ...................................................

dari pasien yang .............................................. di UPTD Puskesmas Anjir Pasar :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….………

Diagnosa Medis : …………………………………………………………………….………

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya,

Menerima Menolak

Untuk dilakukan tindakan : …………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani.

Anjir Pasar, …………………………….

Saksi Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

Nama Jelas
Nama Jelas
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000
TENTANG
……………………………………………………………………..

k…………………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Dikeluarka di : Anjir Pasar

Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Keterangan,

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

Kepada :
Yth …………………………………………..

di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………………….. Anjir Pasar, ………………………

Penerima
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
No. Telepon No. Telepon
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

SURAT KETERANGAN IZIN

NOMOR : 800/000-IX/PKM-APS/2000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Keperluan :
Tempat/ Tujuan :
Tanggal :
Lamanya :

Demikian Surat Izin ini diberikan, kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Anjir Pasar, ………………….

Kepala UPTD Puskesmas Anjir Pasar
Kecamatan Anjir Pasar

Nama Lengkap & Gelar

NIP
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJIR PASAR
Jalan Trans Kaimantan KM 26.500 Kecamatan Anjir Pasar 70565 Telp.4325994
email : uptpuskesmasanjirpasar@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI