PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS KENALI BESAR

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KENALI BESAR
Jl. Lingkar Barat III Kecamatan Alam Barajo
Kota Jambi – 36129
Pkm.kenalibesar18@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa,atas segala rahmat
dan hidayahNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kenali
Besar dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi di perlukan acuan tata naskah
sehingga format yang di hasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Kenali Besar yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Kenali Besar, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberi kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaanya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KENALI BESAR

ERMILDA SRIWASTUTI
 i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................... i

DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Dasar Penetapan Tata Naskah Dinas ....................................... 1
B. Pengertian Tata Naskah Dinas Akreditasi ................................ 4
BAB II Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Kebijakan ................................................................................ 6
B. Manual Mutu ............................................................................ 12
C. Rencana Lima tahunan Puskesmas .......................................... 17
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .................... 20
E. Pedoman / Panduan .................................................................. 22
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan .................... 25
G. Pedoman Penyusunan SOP ...................................................... 27
H. Penetapan Penomeran Dokumen .............................................. 31
BAB III Pengendalian Dokumen
A. Penetapan Identitas Dokumen ................................................... 34
B. Penyimpanan dan Pemetaan Dokumen/Arsip ........................... 34
BAB IV Penutup ............................................................................................ 37
ii

BAB I PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan / SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
( regulasi ) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskesmas.
Tujuan disusunnya pedoman ini adalah sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas / Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

A. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskesmas
Kenali Besar sebagai dasarnya adalah:
1
 2

1. Undang – Undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom

Kota Besar dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Tengah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 20);

2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;

3. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa dan Lambang
Negara serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5035);

4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Pembentukan Daerah

Tingkat Kesehatan;

5. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang – Undangan;

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah

dan Kewenangan Kabupaten/Kota sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54);
 3

10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah
Dinas dilingkungan Pemerintah Daerah;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan
Klasifikasi Puskesmas;

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015
Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi

Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri;

18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;

19. Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 15 Tahun 2002 Tentang Lambang Dan
Motto Kota Jambi (Lembaran Daerah Tahun 2014 Nomor 5);

20. Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kota Jambi (Lembaran Daerah Kota Jambi Tahun
2016 Nomor 14);

21. Peraturan Walikota Jambi Nomor 53 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas
Dilingkungan Pemerintah Kota Jambi;
 4

22. Peraturan Walikota Jambi Nomor 12 Tahun 2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Walikota Nomor 42 Tahun 2017 Tentang Pembentukan, Kedudukan,
Susunan, Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pada Dinas Kesehatan Kota Jambi;

23. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina

Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017

B. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan
Kota Jambi adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi :
a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
b. Pedoman/Manual mutu dan Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
a. kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman masing-masing UKM
c. Standar Operasional Prosedur ( SOP )
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kerja untuk masing- masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) meliputi :
a. kebijakan tentang Pelayanan Klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur ( SOP ) klinis
d. Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis
e. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 5

5. Dokumen eksternal adalah dokumen yang berupa peraturan perundangan dan

pedoman – pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
 BAB II PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN / SK

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

UPTD Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)
2. Jenis huruf Times new roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 atau 1,5 disesuaikan dengan kebutuhan
5. Batas kertas :
a. Batas Kanan : 2,54 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2 cm
d. Batas Bawah : 2,54 cm
6. Penandatanganan Kebijakan/SK dengan menggunakan tinta pena berwarna biru.
7. Penomoran SK ditulis sesuai sistem penomoran UPTD Puskesmas.

Format Peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut :

1. Judul ditulis dengan huruf capital Times new roman ukuran 12 dan ditebalkan
(Bold)
2. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Times new
roman ukuran 12 dan ditebalkan (Bold).
3. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas ukuran 17, khusus nama
Pukesmas ditebalkan.
4. Mencamtumkan alamat email Puskesmas, dengan tulisan Time new roman 11
warna dark blue.
5. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPTD Puskesmas dengan huruf capital

6
 7

Times new roman .

6. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas.
7. Penandatanganan Kebijakan/SK dengan menggunakan tinta pena berwarna biru.
8. Penomoran SK ditulis sesuai sistem penomoran UPTD Puskesmas.
9. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “menimbang” diawali dengan huruf capital dengan tanda
baca titik dua ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dengan kata “ bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; ).
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan filosofis ), b
( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi ).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan kebijakan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf capital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf capital seluruhnya
,diletakkan ditengah dan ditebalkan (Bold).

2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi

sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf awal kata
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).

3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul

keputusan (kepala) diakhiri dengan tanda baca titik.
d. Batang Tubuh
 8

1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum

kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan beserta nama dan gelar.

e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan NIP

f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Times new roman
ukuran 12.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas tanpa
gelar dan NIP
 9

Kop
surat
Font:
Time s
new
roman ,
pemkot
14 pt,
Font
PEMERINTAH KOTA JAMBI UPTD
17 pt,
UPTD PUSKESMAS KENALI BESAR Ditebal
kan
Jl. Lingkar Barat III Kecamatan Alam Barajo (BOLD
)
Kota Jambi – 36129 Font
Pkm.kenalibesar18@gmail.com Alamat
11 pt
Spasi 1
Keselur
uhan
huruf
Nomor
1 spasi kapital.
Rata
kebijakan
sesuai dengan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KENALI BESAR tengah
(center)
sistem .
penomoran NOMOR : SK/Nomor urut dokumen/Kode pokja/PKM-KB/Bulan/Tahun
Surat Judul (kepala)
Keputusan di 1 spasi Font: Times new
Puskesmas TENTANG roman 12 pt
Kenali Besar Ditebalkan
...............................................................
(BOLD)
1 spasi
Spasi 1
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Keseluruhan
1 spasi huruf kapital.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KENALI BESAR , Rata tengah
1 spasi (center).

Menimbang : a. bahwa dalam

…………..…………………………………………………..
………………..;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf – huruf tersebut
diatas, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kenali Besar;
1,5 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

 10

Tentang Tenaga Kesehatan;

Konsideran
Font:
1,5 spasi
Times new roman12 pt
Spasi1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
 dan diletakkan dibagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecila,abjad b, dst.
 Dimulai dengan kata“bahwa dengan”huruf kecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai denganehi rarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1, 2, dst.
 11

Lampiran Diletakkan di bagian kanan. Judul, nomor, dan perihal lampiran

Font: Times new roman 12 harus sesuai dengan judul (kepala).
pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf
kapital.
 12

NOMOR : SK/Nomor/Kode
LAMPIRAN 1 pokja/PKM-KB/Bulan/Tahun
KEPALA UPTD TANGGAL : XX Bulan 20XX
PUSKESMAS TENTANG :
KENALI BESAR

1,5 spasi

Bahwa untuk kepentingan dan kelancaran pelaksanaan tugas-tugas pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, dengan ini :
Mendelegasikan hal-hal sebagai berikut dibawah ini :
1. Dokter umum mendelegasikan kepada bidan dan perawat untuk :
a. Melaksanakan pemeriksaan umum dan kebidanan kepada pasien di wilayah pelayanan
kesehatan Puskesmas Kenali Besar sesuai dengan SOP yang berlaku.
b. Memberikan diagnosa penyakit atau perawatan sesuai dengan SOP yang berlaku. Dst

Isi Lampiran
Font: Ditetapkan di: Jambi
Times new roman12 pt atau sesuai kebutuhan
Spasi 1,5 atau sesuai kebutuhan Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penomoran bisa menggunakan A. B. C. Kemudian 1. 2. 3. KEPALA UPTD PUSKESMAS KENALI BESAR
Selanjutnya a. b, c. dan 1) 2)jika
3) masih memerlukan
gunakan -““

Penandatanganan
Font:
Times new roman12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan. NAMA KEPALA PUSKESMAS
Nama ditulis tanpa
gelar dan NIP, serta
setiap huruf munggunakan huruf
kapital.
 13

B. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten

tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio
huruf Time new roman ukuran 12 dengan spasi 1,5 Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Susunan Manual mutu meliputi:

KATA PENGANTAR BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
h. Kebijakan Mutu
i. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN
 14

1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen

BAB III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN
PENCAPAIAN SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggung jawab dan Wewenang
 15

a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian
dan laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran 3. Pembelian dan Pengadaan
5. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
 16

d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Pemantauan dan pengukuran proses
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
4) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
5) Analisa Data
6) Peningkatan berkelanjutan
7) Tindakan korektif
8) Tindakan preventif

B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (specimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
 17

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan Manajemen Resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit Internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII. MONITORING DAN EVALUASI BAB VIII. PENUTUP

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)
2. Jenis huruf Times new roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas Kanan : 2,54 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2 cm
d. Batas Bawah : 2,54 cm

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas

Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
 18

Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat.
Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas :

Kata Pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian Rencana Strategis
C. Tujuan Penyusunan Rencana Strategis
D. Dasar Hukum Rencana Strategis
E. Sistematika Penulisan

BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

A. Gambaran Umum Puskesmas
1. Wilayah Kerja Puskesmas
2. Pelayanan Puskesmas
B. Gambaran Organisasi Puskesmas
1. Struktur Organisasi dan Tugas Pokok dan Fungsi
2. Sumber Daya Puskesmas
C. Kinerja Pelayanan Puskesmas

BAB III. PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

A. Identifikasi Masalah Kesehatan Masyarakat
B. Isu Strategis
C. Rencana Pengembangan Layanan

BAB IV. TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN

A. Visi Puskesmas
B. Misi Puskesmas
C. Tujuan Puskesmas
D. Sasaran Puskesmas
E. Strategi dan Arah Kebijakan Puskesmas

BAB V. RENCANA STRATEGIS

Rencana strategis yang meliputi Rencana program dan Kegiatan, Indikator

Kinerja, Kelompok Sasaran dan Pendanaan Indikatif.
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
 19

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

A. Tujuan
B. Indikator tujuan : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
C. Sasaran
D. Indikator sasaran
E. Kode
F. Program dan Kegiatan
G. Indikator kinerja program (outcome) dan kegiatan (output)
H. Data capaian pada awal tahun perencanaan : diisi dengan pencapaian
kinerja tahun terakhir
I. Target kinerja sasaranan pada tahun ke : diisi dengan target-target yang
akan dicapai pada tiap tahap tahunan
J. Kondisi kinerja pada kahir periode Renstra UPTD
K. Unit kerja UPTD penanggung jawab
L. Lokasi

BAB VI. PENUTUP

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.

Aturan penulisan Renstra adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)
2. Jenis huruf Times new roman
3. Ukuran huruf 12 pt
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas Kanan : 2,54 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2 cm
d. Batas Bawah : 2,54 cm
 20

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan proses penyusunan rencana

kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerja.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Secara
rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).

2. Tahap Penyusunan RUK

a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

b. Tahap Analisis Situasi

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data -
data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja
Puskesmas.

3. Tahap Penyusunan RUK

 21

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan

kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan
program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu :

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersamasama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah: a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
f. Melaksanakan rapat koordinasi lintas program
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.
 22

Aturan Penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)
2. Jenis huruf Times new roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
Batas kertas untuk uraian
a. Batas Kanan : 2,54 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2 cm
d. Batas Bawah : 2,54 cm

5. Batas kertas untuk RUK, RPK dan format lainnya yang berbentuk tabel
menyesuaikan.

E. PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan
kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Beberapa
ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala
Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari :

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
 23

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN

BAB III STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
 24

BAB III TATA LAKSANA BAB

IV DOKUMENTASI

Aturan Penulisan panduan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)
2. Jenis huruf Times new roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas
a. Batas Kanan : 2,54 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2 cm
d. Batas Bawah : 2,54 cm

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan atandar akreditasi. Sistematika
Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
1. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
2. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat.
3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar, Tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
6. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time
Bond ).
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
 25

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan.

8. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu, berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara bagaiman membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuatan laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir – butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
10. PERAN LINTAS SEKTOR

Aturan Penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)

2. Jenis huruf Times new roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas
a. Batas Kanan : 2,54 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
 26

c. Batas Atas : 2 cm
d. Batas Bawah : 2,54 cm

G. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan
Nomor 035 Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya Penyusunan SOP mengacu pada
Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Format SOP sebagai berikut:

1. Kop/heading SOP
a) Puskesmas:

Judul

No. Dokumen :

No.Revisi :
SOP
Logo Pemda Tgl. Terbit :
lambang
Halaman :
Puskesmas
Nama kepala
Nama Puskesmas Ttd Ka.Puskesmas puskesmas
NIP

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Jambi dan logo puskesmas
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kota Jambi dan nama/logo Puskesmas
 27

c. Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya menggunakan

hurup kapital
d. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
e. Nomor revisi diisi dengan status revisi
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
h. Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/Langkah-langkah
f. Diagram Alir
g. Hal hal yang perlu diperhatikan
h. Unit terkait
i. Dokumen terkait
j. Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP

a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya.
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan.
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan
dan mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai.
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.

6. Evaluasi SOP
a. Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
 28

b. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat

kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar
tilik.

1) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah- langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.

(1)Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

(2)Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:

? Ya

o Penghubung:
 29

o Dokumen :

o Arsip :

H. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Pemerintah Kota
Jambi.
2. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP.
3. Penomoran surat keluar dilakukan di pokja masing-masing.
4. Urutan penomoran meliputi :
a. Penomoran SK
SK/Nomor urut dokumen/Kode pokja/Kode puskesmas/Bulan/Tahun
Kode Penerima

ADM.O1 Pokja Admen

UKM.02 Pokja UKM

UKP.03 Pokja UKP

PPN.04 Pokja PPN

MUTU.05 Pokja Mutu

Contoh : SK/ 001/ ADM.01/PKM-KB/01/2023

b. Penomoran surat keluar

 30

Kode pokja /Nomor urut dokumen/ /Kode puskesmas/Bulan/Tahun

Kode Penerima

ADM.O1 Pokja Admen

UKM.02 Pokja UKM

UKP.03 Pokja UKP

PPN.04 Pokja PPN

MUTU.05 Pokja Mutu

Contoh : ADM.01/ 001/PKM-KB/01/2023

c. Penomoran SOP
SOP/Nomor urut dokumen/Kode pokja/Kode puskesmas/Bulan/Tahun

dengan ketentuan kode sebagai berikut :

Kode Penerima

ADM.O1 Pokja Admen

UKM.02 Pokja UKM

UKP.03 Pokja UKP

PPN.04 Pokja PPN

MUTU.05 Pokja Mutu

Contoh Penomoran SOP : SOP/ 01/ADM.01/01/2023

Aturan Penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm)

2. Jenis huruf Time new roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas
a. Batas Kanan : 2,54 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2 cm
d. Batas Bawah : 2,54 cm
 31

PENETAPAN KETENTUAN UMUM PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Times new roman 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan Times new roman 12 pt ditebalkan, hurup
kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Times new roman 12 pt ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Times new roman 12 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih
dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas : Folio (2,15 cm x 33 cm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2,54 cm,kiri 3 cm,atas 2 cm dan bawah 2,54
cm), teks rata tepi kanan kiri (justify).
9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti berikut ini :

A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
 BAB III PENGENDALIAN DOKUMEN

A. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang

merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kota Jambi
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

B. PENYIMPANAN DAN PENATAAN DOKUMEN/ ARSIP

1. terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.

2. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2

(dua) tahun, Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimaL 2 (dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : a.
Umum : resep umum.
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan.
c. Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi.

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan

aturan Pemerintah Kota Jambi, arsip surat keluar dan masuk disimpan pada unit
kearsipan/Tata Usaha dengan alur sebagai berikut:
 34

35

a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk
dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi

c. Surat Keluar

1) Surat keluar dibuat sesuai dengan tujuan surat, kemudian didisposisi

terlebih dahulu oleh kepala Tata usaha sebelum disetujui oleh Kepala
Puskesmas.
2) Pengadministrasi/Penomoran surat keluar dilakukan pada agenda surat
keluar dan diarsipkan.

5. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan

menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.

6. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

7. Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan

ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.

8. Format-format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas kenali Besar,
dilampirkan format-format sebagai berikut :
a. Format Kebijakan / SK.
b. Format Standar Operasional prosedur (SOP).
c. Format Kerangka Acuan Kegiatan/Program.
36

d. Format monitoring Kegiatan/program.

e. Format RUK.
f. Format RPK.
g. Format Notulen Rapat.
h. Format rekam Medik.
i. Format Resep.
j. Format Rujukan.
k. Format persetujuan tindakan dan penolakan tindakan medis (Inform Consent).
l. Format Rujukan Eksternal.
m. Format Rujukan Internal/Konsultasi.
n. Format checklist kunjungan antenatal terpadu.
o. Format pemeriksaan KIR dokter calon pengantin.
p. Format permintaan pemeriksaan laboratorium.
q. Format pemeriksaan hasil laboratorium.
r. Format surat istirahat/sakit.
s. Format pemeriksaan kesehatan/KIR Dokter.
t. Format kartu pengobatan pasien TB.
 BAB IV PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman / panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas / FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan Pedoman ini di harapkan semua penulisan dokumen di puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
37