KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA PUSKESMAS ................................... KOTA BEKASI

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 - 12.00*

13.00 - 17.00*

I. PROFIL

Jenis Kelamin : L P Usia : ............. Tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI Swasta Wirausaha

Lainnya ............................................... (sebutkan)

Jenis Layanan yang diterima : .................................................. (misal: Pembuatan SJP, dll)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/ responden)

1 Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kemampuan petugas dalam pelayanan?
jenis pelayanannya?
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat kompeten 4

2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7 Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?

a. Tidak mudah 1 a. Tidak sopan dan ramah 1

b. Kurang mudah 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Mudah 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah 4 d. Sangat sopan dan ramah 4

3 Bagaimana pendapat Saudara tentang 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana
kecepatan waktu dalam memberikan dan prasarana?
pelayanan?
a. Tidak cepat 1 a. Buruk 1
b. Kurang cepat 2 b. Cukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3
d. Sangat cepat 4 d. Sangat baik 4

4 Bagaimana pendapat Saudara tentang 9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan

kewajaran biaya/ tarif dalam pelayanan? pengaduan pengguna layanan?
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada 1
b. Cukup mahal 2 b. Ada, tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik 4
5 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan?

a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
 Lampiran II
Surat Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Tahun 2019
Nomor : 440/ /DINKES.SET
Tanggal : 14 Maret 2019

JUMLAH SAMPEL SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TAHUN 2019

No Nama Puskesmas Jumlah Sampel

1 Pondok Gede 384
2 Jati Makmur 382
3 Jati Bening 381
4 Jati Bening Baru 381
5 Jati Rahayu 382
6 Jati Warna 382
7 Jati Sampurna 384
8 Jati Ranggon 379
9 Jati Luhur 382
10 Jati Asih 384
11 Bojong Rawalumbu 384
12 Pengasinan 384
13 Bojong Menteng 381
14 Karang Kitri 382
15 Bekasi Jaya 382
16 Aren Jaya 382
17 Duren Jaya 382
18 Pekayon Jaya 382
19 Jaka Mulya 380
20 Jaka Setia 381
21 Marga Jaya 377
22 Perumnas II 382
23 Seroja 384
24 Perwira 380
25 Kali Abang Tengah 384
26 Marga Mulya 379
27 Teluk Pucung 382
28 Harapan Baru 379
29 Rawa Tembaga 384
30 Bintara Jaya 380
31 Bintara 382
32 Kranji 381
33 Kotabaru 381
34 Pejuang 384
35 Kalibaru 380
36 Bantargebang 382
37 Ciketing Udik 379
38 Sumur Batu 377
39 Mustika Jaya 382
40 Mustika Sari 380
41 Cimuning 380
42 Padurenan 381

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BEKASI

TANTI ROHILAWATI, SKM, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19641028 198803 2 006