PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Bondowoso  081 137 133 34
Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO
Kode Pos : 68271

HASIL SURVEY
UNTUK PENENTUAN HPS

NOMOR : 900 / / 430.9.3.14 / 2022

Pada hari ini Tanggal Bulan Januari Tahun 2022 telah di buatkan perhitungan survey harga
pekerjaan Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Air Kotor-Instalasi Air Kotor Lainnya sebagai berikut:

Nama / Jenis Barang / Pekerjaan Harga Produsen / distributor / Toko / Penyedia Harga
No
dan Spesikasinya Harga I Harga II Rata - Rata
1 ipal Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000

Bondowoso, 2022
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Pujer

dr. WIDJAJANTO
NIP : 19630713 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Bondowoso  081 137 133 34
Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO
Kode Pos : 68271

BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BELANJA PEMELIHARAAN INSTALASI AIR KOTOR – INSTALASI AIR KOTOR LAINNYA
Nomor : 900 / / 430.9.3.14 / 2022

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun 2022 yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Widjajanto
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Telah melaksanakan Survey harga untuk pekerjaan Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Air Kotor-Instalasi
Air Kotor Lainnya pada UPTD Puskesmas Pujer, untuk menentukan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang
digunakan sebagai evaluasi harga penawaran. Maka PPK yang dimaksud diatas telah menentukan Harga
Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah ) dengan rincian sebagaimana
terlampir.
Nama Barang / Harga Satuan
No. Spesifikasi Jml Sat PPN 10% Total Harga (Rp)
Pekerjaan (Rp)

1 Pemeliharaan air 1 Tahun Rp. 0 Rp. 10.000.000

Pemeliharaan ipal
kotor lainnya 10.000.000

Jumlah (Belum Termasuk PPN), ongkos kirim dan lain-lain Rp. 10.000.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mestinya.

Bondowoso, 2022
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Pujer

dr. WIDJAJANTO
NIP : 19630713 200212 1 005