PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

E-mail : pkmpujer16@gmail.com

KECAMATAN Pujer

BONDOWOSO
 
              Kode Pos : 68271

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN

KEGIATAN

Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota

KODE SUB KEGIATAN :

1.02.02.2.01.12

Belanja Modal Alat Kedokteran Mata

Kode Rekening : 5.2.02.07.01.0007

PEKERJAAN :

Alat Kedokteran Mata

UPTD Puskesmas Pujer

Tahun 2022

Lokasi : Puskesmas Pujer

Sumber Dana : Lain-Lain Pendapatan Daerah Yang Sah Tahun 2022
Pelaksana : PT. SINAR PANCA MEDIKA
Alamat : Rukan Sedayu Square Blok G-02 Jl. Lingkar Luar Barat Cengkareng Barat,
Cengkareng - Jakarta Barat
Nilai Kontrak : Rp. 13.569.750,-
(Tiga Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Lima
Puluh Rupiah)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Wetan Pujer Bondowoso

E-mail : pkmpujer16@gmail.com

KECAMATAN PUJER

BONDOWOSO
 
              Kode Pos : 68271

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 02.2.01.12 / 007 / 1.02.0.00.0.00.01.0015 / 2022

Pada hari ini : Rabu, Tanggal : Dua Puluh Satu, Bulan : Desember, Tahun : Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yayuk Liana Ulfa , SST

NIP : 19940813 201903 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
Alamat : Jl. Raya Pujer – Desa Maskuning Pujer Bondowoso

Telah menyerahkan barang sebagai berikut :

Nama
Volu Total Harga
No Barang/ Spesifikasi Sat Harga Ket.
me (Rp.)
Pekerjaan

1 Ophthalmoscope Heine 1 Buah Rp 4.500.000 Rp 4.500.000 Baik/Tidak Baik

Bingkai dan Lensa uji Baik/Tidak Baik

2 Alat Coba Untuk 1 Set Rp 2.075.000 Rp 2.075.000
Kedoktern Pemeriksaan refrak
Mata
3 pin hole ocluder 2 Buah Rp 275.000 Rp 550.000 Baik/Tidak Baik
Lainnya
4 Snelenchart 2 jenis 1 Buah Rp 2.600.000 Rp 2.600.000 Baik/Tidak Baik

5 Tonometer 1 Buah Rp 2.500.000 Rp 2.500.000 Baik/Tidak Baik

JUMLAH Rp. 12.225.000,-

PPN 11% Rp. 1.344.750,-

Harga termasuk PPN dan Ongkos Kirim dan Biaya Lainnya Rp. 13.569.750,-

Diserahkan kepada :

Nama : Winarti, S.Tr, Keb

NIP : 19831225 201704 2 002
Jabatan : Pengurus Barang Aset / Persediaan Puskesmas Pujer Kabupaten Bondowoso

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 21 Desember 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pembantu Pengurus Barang Aset / Persediaan
 Yayuk Liana Ulfa, SST Winarti, S.Tr, Keb
NIP. 19940813 201903 2 004 NIP. 19831225 201704 2 002