PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. KH. Tb. Abdul Halim No. 03 Pandeglang Kode Pos 42213 Telp/Fax : (0253) 201030

SURAT IZIN KERJA (SIK) TENAGA GIZI

NOMOR : 503/011/SIK.Gizi-DPMPTSP/X/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 26 Tahun

2013, Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi.
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pandeglang memberikan Izin Praktik
kepada:

KARTIKA DIANA SARI,S.Gz

Tempat/Tanggal Lahir : Kepala Hilalang, 1992-09-18

Alamat : Kp. Bangun Lor Desa Cadasari
Kec.Cadasari
Nomor STRTGz : 110962222 - 4323153
Untuk praktik sebagai Tenaga : UPT USKESMAS CADASARI
Gizi di
Alamat tempat praktik : Jl. Raya Serang KM. 05 Cadasari
Rekomendasi Propesi : -
Rekomendasi Dinas Kesehatan : 446/014/SDK-DINKES/Nutrisionis.SIP/
X/2022
Masa Berlaku Surat Izin Kerja : 18 September 2027
(SIK) Tenaga Gizi

Ditetapkan di Pandeglang,
pada tanggal 21 Oktober 2022

${result_tgl_sign} KEPALA DINAS

PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
${result_url_qrcode}
Hj. IDA NOVAIDA, SH
Nip. 19621101 199010 2 001

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Banten
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
3. Yth. Pengurus Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Cabang
Pandeglang