ANAK LAMPIRAN 1-c :KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA .
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002 .

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Lia Agustina Lumban Batu

2 NIP 199608232019022002

3 Pangkat Golongan Ruang Pengatur II/C

4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir Serang, 23 agustus 1996

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Agama Kristen

7 Status Perkawinan Belum Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Kp kalahang
b. Desa cigadung
c. Kecamatan Karang tanjung
d. Kota pandeglang
e Propinsi Banten
9 Keterangan Badan a. Tinggi (Cm) 168 cm
b. Berat Badan (Kg) 70 kg
c. Rambut Hitam lurus
d. Bentuk Mata Coklat
e. Warna Kulit Kuning langsat
f. Ciri-ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
10 Kegemaran (Hobby) Mendengarkan musik

II. PENDIDIDKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/Ijasah/ Nama Kepala

Nama
No Tingkat Jurusan Tanda Lulus Tempat Sekolah/Direktur/
Pendidikan
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
Tk tunas
1 TK
merak
Sdn
2 SD kadumerak 2008 Pandeglang
1
Smpn 1
3 SLTP 2011 Pandeglang
Pandeglang
Sman 1
4 SLTA 2014 Pandeglang
Pandeglang
5 D.I
6 D.II
Akper
Yatna
7 D.III 2017 Rangkasbitung
Yuana
Lebak
8 D.IV
9 S.I
10 S.2
11 S.3
12 SPESIALIS I
SPESIALIS
13
II
14 PROFESI

2. Kursus/Latihan di dalam atau di luar negeri

Tanda
Lamanya
No Nama/Latihan Lulus Tempat Ket
Pelatihan
Tahun
1 2 3 4 5
 1 Diklat prajabatan 60 hari 2019 Pandeglang

2
3
4
5
6

3. Seminar/Simposium/Temu Ilmiah yang diikuti

Tanggal
NO Seminar Tentang Tempat Keterangan
Mulai Berakhir
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

N PANGKAT Gol Berlak Gaji Surat Keputusan Peratura

 Ruang n yang di
O Penggaj u TMT Pokok Pejabat Nomor Tgl jadikan
ian Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
14-
01-02- 2.301.80 821/KEP.03-
1 Pengatur II C Bupati 02-
2019 0 BKD/2020
2020
2
3
4

2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan

Gol Surat Keputusan

Mulia
Jabatan Ruang Gaji
No dan Tgl
Pekerjaan Penggaji Pokok Pejabat Nomor
Sampai
an
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
1.

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

YANG
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA
MEMBAYAR
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. SUAMI
 Tempat Tanggal Tanggal
NO NAMA Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7

2. ANAK

Jenis Tempat Tanggal Sekolah

NO NAMA Keterangan
Kelamin Lahir Lahir Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO NAMA Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 4 5 7
1 Haposan Lumban Batu 17-10-1969 wirausaha
2 Rosmawati Sitanggang 04-04-1970 IRT

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

Tanggal Lahir
NO NAMA Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 4 5 7
1
2

5. SAUDARA KANDUNG

Jenis Tanggal Lahir Sekolah

NO NAMA Keterangan
Kelamin umur Pekerjaan
1 2 3 5 6 7
Petruccy Lumban
1 Laki-laki 03-08-1998 Pns
Batu
Marulina lumban
2 perempuan 13-08-2004 sma
batu
Hasiana lumban
3 Peremnpuan 31-12-2007 smp
batu
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

Kedudukan Nama
Dalam Tahun
NO Nama Organisasi dalam Tempat Pimpinan
sampai Tahun
Organisasi Organisasi
1 2 3 5 6 7
1

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Kedudukan
Dalam Tahun Nama Pimpinan
NO Nama Organisasi dalam Tempat
sampai Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 5 6 7
1

3. SETELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Dalam
Nama
Kedudukan dalam Tahun
NO Nama Organisasi Tempat Pimpinan
Organisasi sampai
Organisasi
Tahun
1 2 3 5 6 7
1
2

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Pandeglang, Desember 2020

Yang membuat

Lia Agustina Lumban Batu

NIP : 199608232019022002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Lia Agustina Lumban Batu

Tempat dan tanggal lahir : Serang 23 Agustus 1996

Agama : Kristen

Alamat : Kp Kalahang 002/001 Kel Cigadung Kec karang tanjung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk melaksanakan tugas
dan ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintahan Kabupaten Pandeglang sesuai dengan yang
ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Pandeglang, Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

Lia Agustina Lumban Batu

NIP : 199608232019022002