Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
Di
Pandeglang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rusmana , AmKG
Alamat : Kp. Pasir Rt 002 / Rw 002 Ds. Cadasari Kec. Cadasari Pandeglang
Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 11 April 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2005
Email : rusmana11041976@gmail.com
No. Hp : 0895369361858

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut
pada Rusmana, AmKG Praktek Mandiri Terapis Gigi dan Mulut, Alamat Kp. Pasir Kuntul Rt 01 / Rw
013 Kel. Pandeglang Kec. Pandeglang, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi NPWP
2. Rekomendasi dari organisasi Profesi
3. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
4. Fotokopi KTP
5. STR
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
7. Surat pernyataan keterangan memiliki tempat praktek
8. Pas foto 4 x 6 background merah 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Yang Memohon

(Rusmana, AmKG)