KOP SURAT

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /PKM./III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam rangka memenuhi kebutuhan pengadaan barang di puskesmas Cadasari dan

Berdasarkan Surat Permohonan Ini, dengan ini kami memesan kepada:
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

A. Rincian Barang :
HARGA ONGKOS JUMLAH
KET
NO NAMA BARANG Volume SATUAN KIRIM TOTAL
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
1

8
 KOP SURAT

10

11

12

13

14

15

16
Jumlah

Terbilang : =, termasuk pajak-pajak, dan biaya-biaya lainnya.

1. Waktu penyelesaian selama 10 (Sepuluh Hari ) hari kalendar/bulan/tahun dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal;
2. Alamat pengiriman barang adalah Puskesmas A;

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Nama Nama
NIP NIP

Direktur
Nama PBF

( )