PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. A. Satriawijaya No. 01 Pandeglang, Kode Pos 42213, Tlp/Fax (0253) 201030

SURAT KETERANGAN PENELITIAN

Nomor : 070/083-SKP/DPMPTSP/VII/2022

Menimbang : Surat Permohonan Penelitian dari LILI SUHENDAR tanggal 2022-07-02;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2018 tentang
Penerbitan Surat Keterangan Penelitian;
2. Peraturan Bupati Pandeglang No. 47 Tahun 2016, tanggal 19 Oktober 2016 tentang
Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Pandeglang.
Memperhatikan : Proposal Yang Bersangkutan.
Dengan ini Memberikan Surat Keterangan Penelitian Kepada:
Nama : LILI SUHENDAR
Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) FAATHIR HUSADA
KTP/NIM/NIP/KTM : 3602010309730001
Alamat Pemohon : Kp. Sawagi RT/RW. 016/003 Desa Bolang Malingping Kab. Lebak
Pekerjaan : PNS
Judul Penelitian : Hubungan Pola Makan dengan kejadian Gastritis di Pondok Pesantrean
Hasanah Kp. Gunung Cangir Desa Cijakan Kec. Bojong
Tempat Penelitian : UPT PUSKESMAS BOJONG
Bidang/Prodi : Ilmu Keperawatan
Lama Penelitian : 2022-07-05 s/d 2022-08-05
Pengikut Peserta : -
Penanggung Jawab : A. Rino Vanchapo, S.Kep., M.Mkes.,Cd.Dr
Tujuan Penelitian : Untuk Mengetahui Hubungan Pola Makan dengan kejadian Gastritis di
Pondok Pesantrean Hasanah Kp. Gunung Cangir Desa Cijakan Kec. Bojong
Sebelum melaksanakan Penelitian, agar memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Melaporkan kedatangan kepada pejabat Pemerintah setempat dengan menunjukan Surat Keterangan
Penelitian ini;
2. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan diluar ketentuan atau segala bentuk yang menyimpang dari tujuan
penelitian;
3. Mentaati ketentuan perundang-undangan yang berlaku serta mengindahkan adat istiadat setempat;
4. Apabila masa berlakunya Surat Keterangan Penelitian ini sudah berakhir, sedangkan pelaksanaan penelitian
belum selesai, perpanjangan penelitian harus diajukan kembali kepada instansi pemberi izin;
5. Setelah kegiatan penelitian sudah selesai, agar melapor kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pandeglang dengan menyerahkan hasil penelitian sejumlah satu
set;
6. Surat Keterangan Penelitian ini akan dicabut kembali dan dinyatakan tidak berlaku apabila ternyata
pemegang surat ini tidak mentaati/mengindahkan ketentuan-ketentuan yang berlaku;
7. Kepada semua instansi/lembaga yang terkait agar dapat memakluminya.
Demikian Surat Keterangan Penelitian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Pandeglang
pada tanggal 7 Juli 2022
KEPALA DINAS
07/07/2022 10:14:43 PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU

Hj. IDA NOVAIDA, SH

Pembina Utama Muda - IV/c
NIP. 19621101 199010 2 001
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Ibu Bupati Pandeglang (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala Badan Kesbang dan Politik Kabupaten Pandeglang

Catatan :
• Berdasarkan UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : 'Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau
hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.'
• Surat ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan PSrE
iOTENTIK BPPT.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)