BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASILPEKERJAAN

PENGADAAN ALAT KESEHATAN/ALAT PENUNJANG MEDIS FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

(APBD) PADA RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : 027.2/RSUD-APBD/YANMED/1263

Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH EMPAT bulan FEBRUARI Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA bertempat di
Tembilahan yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) di Lingkungan RSUD Puri Husada
Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2022, berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin BLUD RSUD Puri
Husada Tembilahan Nomor : Kpts.187.4/RSUD-AU/232 21 November 2021 :

Nama : Ns.YULIANA.S, S.Kep

NIP : 19780726 200701 2 002
Jabatan : Kabid Pelayanan Medis dan Penunjang Medis selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Telah melakukan Penelitan/Pemeriksaan terhadap kegiatan/paket pekerjaan :

Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan
Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Belanja Bahan Habis Pakai Kesehatan
Lokasi : Tembilahan
Penyedia : PT. Millennium Pharmacon International Cabang Pekanbaru
Nilai Pekerjaan : Rp.216.205.835,00,-
(Dua Ratus Enam Belas Juta Dua Ratus Lima Ribu Delapan Ratus Tiga Puluh Lima
Rupiah)
Jangka Waktu Pelaksanaan : 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender.
Masa Pemeliharaan : -
Sesuai hasil pemeriksaan/penelitian sebagai berikut :
1. Fisik : Lengkap
2. Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan/penelitian yang telah dilaksanakan, Pekerjaan tersebut diatas telah
selesai 100 %, sesuai Surat Pesanan dan Spesifikasi Teknis

NO NAMA BARANG SATUAN EXPIRE KETERANGAN

VOLUME
DATE
1 2 3 4 5 6
1. L70 T-Lene Polyvinylidene 5-0 36 Pcs Maret 2024 Baik dan Cukup

2. V15 T-Vio Polyglycolide1,90 1224 Pcs Juni 2024 Baik dan Cukup

3. HM27 T-Hernia Mesh Heavy Mesh 50 Pcs November Baik dan Cukup
2026
4. V12 T-VioPolyglycolide 0, 90 108 Pcs April 2024 Baik dan Cukup

5. V10 T-VioPolyglycolide 2-0, 168 Pcs Juni 2024 Baik dan Cukup

6. L18 T-LenePolyvinylidene 4-0, 36 Pcs Juli 2025 Baik dan Cukup

7. L19 T-LenePolyvinylidene 3-0, 250 Pcs April 2026 Baik dan Cukup

8. L20 T-LenePolyvinylidene 2-0, 138 Pcs Februari 2026 Baik dan Cukup

9. L36 T-LenePolyvinylidene 2-0, 216 Pcs Februari 2026 Baik dan Cukup

10. S25 T-Silk Silk/Sutera 2-0, 76 350 Pcs Februari 2026 Baik dan Cukup
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan Pemeriksaan/Penelitian yang seksama terhadap
hasil Pekerjaan

Yang melakukan pemeriksaan,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

Ns.YULIANA.S, S.Kep
NIP. 19780726 200701 2 002

Yang mendampingi pemeriksaan/penelitian

SETYO BUDI UTOMO

(PT. MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONALTbk Cab.Pekanbaru) :

dr. DWI GUNAWAN PONIDI, M.Kes (PPTK) :

Apt.NURUL WARDANI, S.Far :