JADWAL RENCANA KUNJUNGAN BIMBINGAN KONSELING KESEHATAN

BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI DI DESA SUKONOLO

NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS JABATAN SASARAN (kk yang dikunjungi) KET
1 Toni Perawat Desa 1. Totok IKS 70
4 Agustus 2022 Supini Fatayat 2. Misikah IKS 50
(sebagai contoh) 3. Ardi IKS 40
4. Suti IKS 66
2 Toni Perawat Desa 1. Supadi IKS 80
12 Agustus 2022 Supini Fatayat 2. Pak Soud IKS 67
(sebagai contoh) 3. Alfian IKS 30
4. Aulia IKS 21
3

dst

Keterangan Kepanjen, 01 Agustus 2022

1 Jadwal Rencana Kunjungan dibuat tiap bulan KEPALA PUSKESMAS ..........
2 dibuat pada awal bulan sebelum melakukan kegiatan

nama kapus
nip
IKS AWAL
 LAPORAN KEGIATAN
KUNJUNGAN KONSELING KESEHATAN (KOPIPU)
BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT / ORGANISASI
TAHUN 2022

Permasalahan yang ditemukan

Tanggal Petugas yang melakukan
Nama KK yang dikunjungi Alamat pada pendataan PIS-PK & Nilai Hasil Konseling
kunjungan kunjungan
IKS

4 Agustus 2022 Nakes : 1 Pak soud kr.duren rt 5/2 penderita HT tidak berobat penderita belum ninum obat
sesuai standart secara teratur, Td: 176/90

Mitra : 2 pak ahmad kr.duren 1/1 anggota keluarga masih anggota kelurga ada yang
merokok merokok, karena merasa rokok
tidak berbahaya

Mengetahui Yang melakukan Konseling (tanda tangan)

Kepala Puskesmas …………….
1. ………………………

2. ………………………

3. ……………………..
 Rencana Tindak Lanjut

petugas akan mengunjugi

ulang pada keluarga ini, pada
bulan selanjutnya

memberikan penyuluhan
tentang bahaya merokok

ng (tanda tangan)
(di isi satu kecamatan di jadikan satu)
REKAPITULASI BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH PUSKESMAS ...........
DALAM RANGKA BIMBINGAN KONSELING KESEHATAN BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI
KABUPATEN MALANG TAHUN 2022

NO TANGGAL TEMPAT NAMA PETUGAS JABATAN JUMLAH DITERIMA (Rp)

1 4 Agustus 2022 2. Toni Perawat Desa Rp 50,000.00
desa Manteraman
(sebagai contoh) 3. Supini Fatayat Rp 50,000.00
4 Agustus 2022 1. Andini Perawat Desa Rp 50,000.00
2 Desa Donomulyo
(sebagai contoh) 2. Sulastri PKK Rp 50,000.00
1
dst 2
1
2
1
2
JUMLAH Rp.

KEPALA PUSKESMAS ..........

nama kapus
nip