BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : ……../………./ .........../ 2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun 2021. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : …………….
NIP : …………….
Jabatan : ……………. ( Tim Pembelian Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : …………….
NIP : …………….
Jabatan : Pengelola Barang ( Tim Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Keyboard Yamaha BAIK / DANA BOS TW 1
1 1 Ruang AVA
PSR SX-700 BARU CV. Mitra Rejeki

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik , sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

…………………….. …………..
NIP. ………………… NIP. …………

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SUNA’INAH
NIP : 19680307 199003 2004
Jabatan : Penangung jawab poli umum ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

BAIK / DANA APBD
1 Stetoskopp littman 2 Poli Umum
BARU 2021
Tensi riester type DANA APBD
2 1 Poli Umum BAIK/BARU
1350 2021

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

SUNA’INAH, A.Md.Kep. SRI MURNIANI, A.Md.Kep.

NIP.19680307 199003 2 004 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : M. NUROBI
NIP : 19700113 199403 1 003.
Jabatan : Penanggung jawab UGD ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Kursi roda merk DANA APBD
1 2 UGD BAIK/BARU
Zelos 2021
Timbangan type GEA DANA APBD
2 1 UGD BAIK/BARU
ZT-120 2021
Ultrasonic body fat DANA APBD
3 1 UGD BAIK/BARU
Analizer 2020
Stercher/Tandu merk DANA APBD
4 2 UGD BAIK/BARU
senerity,type SR-F2 2019
Examination lamp DANA APBD
5 1 UGD BAIK/BARU
okled-200 2018
Tensi riester type DANA APBD
6 1 UGD BAIK/BARU
1350 2021
DANA APBD
7 Stetoskop littman 1 UGD BAIK/BARU
2021

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

MOHAMMAD NUROBI, A.Md.Kep. SRI MURNIANI, A.Md.Kep.

NIP. 19700113 199403 1 003 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : RAYUNG WULANDARI

NIP : 19850212 201101 2 004
Jabatan : Penanggung jawab KIA ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

DANA APBD
1 Baki instrumen 33x17 1 KIA BAIK/BARU
2021
Timbangan type GEA DANA APBD
2 1 KIA BAIK/BARU
ZT-120 2021
Spekulunm sedang
3 10 KIA BAIK/BARU
2,95x35
Spekulum besar
4 20 KIA BAIK/BARU
3,115x35
Examination lamp DANA APBD
5 1 KIA BAIK/BARU
okled-200 2018
GEA bistos fetal DANA APBD
6 1 KIA BAIK/BARU
doppler 2018
Tensi riester type DANA APBD
7 1 KIA BAIK/BARU
1350 2021

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

RAYUNG WULANDARI, S.ST. SRI MURNIANI, A.Md.Kep.

NIP. 19850212 201101 2 004 NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR :445/021/ 437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : EKO SUDARWATI

NIP : 19740903 200701 1 019
Jabatan : Penanggung jawab MTBS ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Timbangan type GEA DANA APBD
1 1 MTBS BAIK/BARU
ZT-120 2021

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan)

Yang menerima, Yang menyerahkan,

EKO SUDARWATI, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. 19740903 200701 2 019 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Apt. ELINDA EKA RACHMAWATI, S.Farm.

NIP :-
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Masker solida 40 GUDANG OBAT BAIK/BARU

Hand sanitazer Holly
2 3 GUDANG OBAT BAIK/BARU
5000 ml
Hand scoon non steril
3 7 GUDANG OBAT BAIK/BARU
maxter

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Apt. ELINDA EKA R., S.Farm. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. - NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR HIDAYATI

NIP : 19850619 201704 2 003
Jabatan : Penanggung jawab pustu glindah ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Stetoskop ERKA 1 Pustu glindah BAIK/BARU 0208010104

Spygmomanometer
2 1 Pustu glindah BAIK/BARU 0208011237
Vario aneroid
Lampu tindakan LED
3 1 Pustu glindah BAIK/BARU 0208010974
Examination

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NUR HIDAYATI, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. 197102012 199102 2 019 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR HIDAYATI

NIP : 19850619 201704 2 003
Jabatan : Penanggung jawab pustu glindah ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Kantung jenazah 2 biji Pustu glindah BAIK/BARU

2 Nurse cup 1 box Pustu glindah BAIK/BARU

3 Surgical gown 5 biji Pustu glindah BAIK/BARU

4 Hazmat 12 biji Pustu glindah BAIK/BARU

5 Masker anak 1 box Pustu glindah BAIK/BARU

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NUR HIDAYATI, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. 19850619 201704 2 003 NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR KHAYATIN

NIP : 19710212 199102 2 001
Jabatan : Penanggung jawab poskesdes sidoraharjo ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Poskesdes
1 Stetoskop Erka 1 biji BAIK/BARU 0208010104
Sidoraharjo
Spygmomanometer
Poskesdes
2 mobile stand powder 1 box BAIK/BARU 0208011237
Sidoraharjo
coating
Timbangan GEA ZT Poskesdes
3 1 biji BAIK/BARU
-120 Sidoraharjo

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NUR KHAYATIN, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. 19710212 199102 2 001 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR KHAYATIN

NIP : 19710212 199102 2 001
Jabatan : Penanggung jawab pustu glindah ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Poskesdes
1 Kantung jenazah 2 biji BAIK/BARU
Sidoraharjo
Poskesdes
2 Nurse cup 1 box BAIK/BARU
Sidoraharjo
Poskesdes
3 Surgical gown 5 biji BAIK/BARU
Sidoraharjo
Poskesdes
4 Hazmat 12 biji BAIK/BARU
Sidoraharjo
Poskesdes
5 Masker anak 1 box BAIK/BARU
Sidoraharjo

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NUR KHAYATIN, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. 19710212 199102 2 001 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : WINARTI
NIP :-
Jabatan : Penanggung jawab pustu Cermen ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 LED Examination 1 biji Pustu Cerman BAIK/BARU

2 Bad 1 Pustu Cermen BAIK/BARU

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

WINARTI, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. - NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : WINARTI
NIP :-
Jabatan : Penanggung jawab pustu Cermen ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Kantung jenazah 2 biji Pustu Cermen BAIK/BARU

2 Nurse cup 1 box Pustu Cermen BAIK/BARU

3 Surgical gown 5 biji Pustu Cermen BAIK/BARU

4 Hazmat 12 biji Pustu Cermen BAIK/BARU

5 Masker anak 1 box Pustu Cermen BAIK/BARU

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

WINARTI, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. - NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : LILIK HASTUTIK

NIP : 19730104 200701 2 014
Jabatan : Penanggung jawab poskesdes lampah ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Poskesdes
1 Stetoskop ERKA 1 biji BAIK/BARU 0208010104
Lampah
Spygmomanometer Poskesdes
2 1 box BAIK/BARU 0208011237
mobilestand powder Lampah
Poskesdes
3 Timbangan 1 biji BAIK/BARU
Lampah

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

LILIK H, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19730104 200701 2 014 NIP. 19830515 201001 2M018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : LILIK HASTUTUIK

NIP : 19730104 200701 2 014
Jabatan : Penanggung jawab poskesdes lampah ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Poskesdes
1 Kantung jenazah 2 biji BAIK/BARU
Lampah
Poskesdes
2 Nurse cup 1 box BAIK/BARU
Lampah
Poskesdes
3 Surgical gown 5 biji BAIK/BARU
Lampah
Poskesdes
4 Hazmat 12 biji BAIK/BARU
Lampah
Poskesdes
5 Masker anak 1 box BAIK/BARU
Lampah

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

LILIK H, A.Md.Keb. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. 19730104 200701 2 014 NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NGATIONO
NIP :-
Jabatan : Penanggung jawab poskesdes tulung ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Tensi stand for ERKA
1 1 biji Poskesdes Tulung BAIK/BARU 020811237
vario
2 Stetoskop Erka 1 box Poskesdes Tulung BAIK/BARU 0208010104
LED Examination
3 1 biji Poskesdes Tulung BAIK/BARU 0208010974
lamp

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NGATIONO, A.Md.Kep. SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. - NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NGATINO,A.Md.Kep
NIP : 19730104 200701 2 014
Jabatan : Penanggung jawab poskesdes Tulung( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Kantung jenazah 2 biji Poskesdes Tulung BAIK/BARU

2 Nurse cup 1 box Poskesdes Tulung BAIK/BARU

3 Surgical gown 5 biji Poskesdes Tulung BAIK/BARU

4 Hazmat 12 biji Poskesdes Tulung BAIK/BARU

5 Masker anak 1 box Poskesdes Tulung BAIK/BARU

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NGATIONO, A.Md.Kep SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. - NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR KHOLIFAH,A.Md.Kep

NIP :-
Jabatan : Penanggung jawab poskesdes mojowuku ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Tensi stand for ERKA Poskesdes
1 1 biji BAIK/BARU 020811237
vario Mojowuku
Poskesdes
2 Stetoskop 1 biji BAIK/BARU 0208010104
Mojowuku
LED Examination Poskesdes
3 1 biji BAIK/BARU 0208010974
lamp Mojowuku

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NUR KHOLIFAH, A.Md.Kep SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. - NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/021/437.52.24/ 2022
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR KHOLIFAH,A.Md.Kep

NIP :-
Jabatan : Penanggung jawab poskesdes mojowuku ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Poskesdes
1 Kantung jenazah 2 biji BAIK/BARU
Mojowuku
Poskesdes
2 Nurse cup 1 box BAIK/BARU
Mojowuku
Poskesdes
3 Surgical gown 5 biji BAIK/BARU
Mojowuku
Poskesdes
4 Hazmat 12 biji BAIK/BARU
Mojowuku
Poskesdes
5 Masker anak 1 box BAIK/BARU
Mojowuku

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NUR KHOLIFAH, A.Md.Kep SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. - NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022
Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ENDANG P,A.Md.Keb

NIP : 19720110 199103 2 002
Jabatan : Penanggung jawab KIA ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Termometer infrared 1 KIA BAIK

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

ENDANG P, A.Md.Keb SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. 19720110 199103 2 002 NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 445/022.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : DEDY A.R,A.Md.Kep

NIP :
Jabatan : Penanggung ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 fax

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

DEDY ARI R, A.Md.Kep SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP. - NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURMY SYAHIDAH,A.Md.Gz

NIP : 19981203 202203 2 004
Jabatan : Penanggung Gizi ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Meteran pengukur
1 11 Pj.Gizi baik Merk Elitech
tinggi badan
Digital
2 scale/Timbangan 11 Pj. Gizi baik Merk Elitech
digital
3 Stadiometer 11 Pj. Gizi baik -

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NURMY SYAHIDAH,A.Md.Gz SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19981203 202203 2 004 NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : EKO JUNI ISTIAWAN

NIP :-
Jabatan : Penanggung PTM ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

PERUNTUKA
NO NAMA BARANG JML KONDISI KETERANGAN
N
1 GDA Strip 21.881 Pj.PTM baik

2 Lancet 21.881 Pj. PTM baik

3 Alkohol swab 21.881 Pj. PTM baik

4 Gluko tes 7 unit Pj. PTM baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

EKO JUNI ISTIAWAN SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.- NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022
Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : DISI WIDYA NINGSIH,A.Md.Kep

NIP :-
Jabatan : Pj.Sidoraharjo ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Poskesdes
1 Hazmat 25 biji baik
Sidoraharjo
Poskesdes
2 Gount 1 kerdus baik
Sidoraharjo
Poskesdes
3 Masker 2 pack baik
Sidoraharjo
Poskesdes
4 Sepatu both 1 pasang baik
Sidoraharjo

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

DISI WIDYA NINGSIH SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.- NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NUR KHOLIFAH,A.Md.Kep

NIP :-
Jabatan : Pj.Mojowuku( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Poskesdes
1 Hazmat 25 biji baik
Mojowuku
Poskesdes
2 Gount 1 kerdus baik
Mojowuku
Poskesdes
3 Masker 2 pack baik
Mojowuku
Poskesdes
4 Sepatu both 1 pasang baik
Mojowuku

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NUR KHOLIFAH,A.Md.Kep SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.- NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ADISTYA DELLA N,A.Md.Kep

NIP : 19971107 202203 2 009
Jabatan : Pj.Glindah( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Hazmat 25 biji Pustu Glindah baik

2 Gount 1 kerdus Pustu Glindah baik

3 Masker 2 pack Pustu Glindah baik

4 Sepatu both 1 pasang Pustu Glindah baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

ADISTY DELLA N,A.Md.Kep SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19971107 202203 2 009 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : INDRI SETYO WAHYUNI,A.Md.Kep

NIP :-
Jabatan : Pj. Lampah( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Hazmat 25 biji Pustu Glindah baik

2 Gount 1 kerdus Pustu Glindah baik

3 Masker 2 pack Pustu Glindah baik

4 Sepatu both 1 pasang Pustu Glindah baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

INDRI SETYO W,A.Md.Kep SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.- NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : WINARTI,A.Md.Keb
NIP :-
Jabatan : Pj. Cermen ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Hazmat 25 biji Pustu Cermen baik

2 Gount 1 kerdus Pustu Cermen baik

3 Masker 2 pack Pustu Cermen baik

4 Sepatu both 1 pasang Pustu Cermen baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

WINARTI,A.Md.Keb SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.- NIP.19830515 201001 2 018
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : BETTY HIDAYATI,A.Md.Keb

NIP : 19810329 201905 2 001
Jabatan : Pj. Mojowuku ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Poskesdes
1 Perkesmas kit 1 paket baik
Mojowuku
Poskesdes
2 Bidan kit 1 paket baik
Mojowuku
Poskesdes
3 Komputer 1 baik
Mojowuku
Poskesdes
4 CPU 1 baik
Mojowuku
Poskesdes
5 Keybord `1 baik
Mojowuku

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

BETTY H,A.Md.Keb SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19810329 201905 2 001 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : DIAN APRILIANA H,A.Mk

NIP : 19930420 201903 2 012
Jabatan : Pj.Laboratorium ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Komputer 1 Laboratorium baik

2 CPU 1 Laboratorium baik

3 Kybord 1 Laboratorium baik

4 Mikropipet 3 Laboratorium baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

DIAN APRILIANA H,A.Mk SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19930420 201903 2 012 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ENDANG P,A.Md.Keb

NIP : 19720110 199103 2 002
Jabatan : Pj.KIA ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Implant kit 1 KIA baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

ENDANG P,A.Md.Keb SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19720110 199103 2 002 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 447/218.1/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NGATIONO,S.Kep.Ners
NIP :-
Jabatan : Pj.Desa Tulung( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Hazmat 25 biji Poskesdes Tulung baik baik

2 Gount 1 kerdus Poskesdes Tulung baik baik

3 Masker 2 pack Poskesdes Tulung baik baik

4 Sepatu both 1 pasang Poskesdes Tulung baik baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NGATIONO,S.Kep.Ners SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.- NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 NOMOR : 445/264/437.52.24/ 2022

Pada hari ini Jum’at Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : M. NURROBY,S.Kep.Ners
NIP : 19700113 199403 1 004
Jabatan : Pj.UGD ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Examination table
1 1 buah UGD baik baik
pk 1115

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

M. NURROBY,S.Kep.Ners SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.1970113 199403 1 004 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/264/437.52.24/ 2022
Pada hari ini Jum’at Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun 2022. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : WAHYU DANIARTI

NIP : 19870102 201703 2 003
Jabatan : Pj.KIA ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 USG 1 buah KIA baik baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

WAHYU DANIARTI SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19870102 201703 2 003 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/185.1/437.52.24/ 2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh delapan Bulan Agustus Tahun 2023. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Mujiani
NIP : 19701117 199203 2 003
Jabatan : Pj.UKM ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

1 Printer Epson L3210 1 buah UKM baik baik

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

MUJIANI,A.Md.Keb SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19701117 199203 2 003 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/185.2/437.52.24/ 2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh delapan Bulan Agustus Tahun 2023. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr.YUSUF FEBRI HENDRAWAN

NIP : 19870225 202012 1 004
Jabatan : Pj.UKP ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Printer EPSON L
1 1 buah UKP baik baik
3210

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

dr.YUSUF FEBRI HENDRAWAN SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19870225202012 1 004 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/185.3/437.52.24/ 2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh delapan Bulan Agustus Tahun 2023. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : RAYUNG WULANDARI

NIP : 19850212 201101 2 004
Jabatan : Pj.TU( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Printer EPSON L
1 1 buah TU baik baik
3210

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

RAYUNG WULANDARI,SST SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19850212 201101 2 004 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/185.4/437.52.24/ 2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh delapan Bulan Agustus Tahun 2023. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : VISTA AQUARISA,SKM

NIP : 19880626 201903 2 008
Jabatan : Bendahara BLUD ( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Printer EPSON L
1 1 buah Bendahara BLUD baik baik
3210

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

VISTA AQUARISA,SKM SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19880626 201903 2 008 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445/ 185.5/437.52.24/ 2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh delapan Bulan Agustus Tahun 2023. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI MURNIANI,A.Md.Kep
NIP : 19830515 201001 2 018
Jabatan : Bendahara barang ( Penyerah Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURMY SYAHIDAH

NIP : 19981203 202203 2 004
Jabatan : Pj.GIZI( Penerima Barang )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG JML PERUNTUKAN KONDISI KETERANGAN

Printer EPSON L
1 1 buah Pertemuan baik baik
3210

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menerima, Yang menyerahkan,

NURMY SYAHIDAH,A.Md.Gz SRI MURNIANI,A.Md.Kep.

NIP.19981203 202203 2 004 NIP.19830515 201001 2 018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Slempit

dr. YUFIDAH
NIP.19750607 200701 2 007