21

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI JAMBI
Jalan Pangeran Hidayat KM 6,5 Nomor 65 Jambi 36127, Telepon: (0741)
445388

Jambi,27 Oktober2020

Nomor : 32/S/PDTT.COVID-Projam/Terinci/10/2020
Lampiran : 1(satu)berkas
Hal : Permintaan Konfirmasi

Yth.
Direktur RS Royal Prima Jambi
di
Jambi

Denganhormat,

Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor 122/ST/XVIII.JMB/9/2020 tanggal 19 Oktober 2020,

BPK sedang melaksanakan Pemeriksaan Kepatuhan pada Pemerintah Provinsi Jambi dan Instansi
terkait lainnya atas Penanganan Pandemi Corona Virus Disease-2019 (Covid-19) TA 2020 di Provinsi
Jambi. Berdasarkan data yang kami peroleh, Saudara telah menerima bantuan barang (pengadaan dan
dropping) dariBPBD Provinsi Jambi, oleh karena itu dimohon kepada Saudara untuk dapat mengisi
formulir sebagaimana terlampir.

Mengingat terbatasnya waktu pemeriksaan, diharapkan formulir tersebut dapat dikembalikan

dalam bentuk softcopypaling lambat hari Selasatanggal 2 November dapat melalui email:
junprima.sihaloho@bpk.go.id, atau foto formulir yang telah diisi dikirim via Whatsapp.Contact
Person sdr. Junprima Maruliasi Sihaloho, Whatsapp/HP nomor 087878303659.

Demikian surat konfirmasi disampaikan. Atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami
mengucapkanterima kasih.

KetuaTim

DediEfendi
NIP 197604202005011006

Tembusan Yth:
1. Gubernur Jambi;
2. Sekretaris Daerah Provinsi Jambi;
3. Inspektur Daerah Provinsi Jambi;
4. Pengendali Teknis.
 LampiranSurat Konfirmasi32/S/PDTT.COVID-Projam/Terinci/10/2020

Berita Acara Konfirmasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurjannah, S.Farm.,Apt

NIP : 432.12.17
Jabatan : Apoteker

Telah menerima barang sebagai berikut:

No. Uraian* Sumber Tanggal Jumlah Keterangan

Penerimaan (unit) (Merk/Jenis, Kondisi)*
1. APD Hazmat BPBD 20-04-2020 50 Pcs Boho, baik
2. Masker 20-04-2020 10 Box Surgical mask &
(@50pcs) supreme, baik
3. Masker N95 20-04-2020 2 Box Dust mast, baik
(@50pcs)
4. Sarung Tangan/Handscoon 20-04-2020 5 Box General care, baik
(@50psg)
5.
6.
7.
8.

*catatan:
1. mohon diisi jika ada barang lainnya yang diterima dalam tabel;
2. mohon kolom keterangan diisi merek/tipe/jenis barang dan kondisi barang.

Demikian Berita Acara Konfirmasi ini dibuat dengan sebenarnya.

Jambi, 27 Oktober 2020

Saya yang menyatakan,

( Nurjannah )

Mohon ditandatangani dan diberi stempel