SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2022

Nomor : 446/098/P.PG/VIII/2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Gabriel Pelo Penditi, A.Md.Kep
NIP : 19790705 199903 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Paga
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi:

a. Bulan Pelayanan : Maret
b. Jenis Pelayanan : RITP
c. Nomor FPK : P2203000041916
Adalah Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Paga, 09 Agustus 2022

Kepala/Pimpinan FKTP

( Gabriel Pelo Penditi,A.Md.Kep )

NIP.19790705 199903 1 004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2022

Nomor : 446/099/P.PG/VIII/2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Gabriel Pelo Penditi, A.Md.Kep
NIP : 19790705 199903 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Paga
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi:

a. Bulan Pelayanan : April
b. Jenis Pelayanan : RITP
c. Nomor FPK : P2204000038041
Adalah Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Paga, 09 Agustus 2022

Kepala/Pimpinan FKTP

( Gabriel Pelo Penditi,A.Md.Kep )

NIP.19790705 199903 1 004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2022

Nomor : 446/100/P.PG/VIII/2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Gabriel Pelo Penditi, A.Md.Kep
NIP : 19790705 199903 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Paga
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi:

a. Bulan Pelayanan : Mei
b. Jenis Pelayanan : RITP
c. Nomor FPK : P2205000041326
Adalah Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Paga, 09 Agustus 2022

Kepala/Pimpinan FKTP

( Gabriel Pelo Penditi,A.Md.Kep )

NIP.19790705 199903 1 004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2022

Nomor : 446/101/P.PG/VIII/2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Gabriel Pelo Penditi, A.Md.Kep
NIP : 19790705 199903 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Paga
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi:

a. Bulan Pelayanan : Juli
b. Jenis Pelayanan : RITP
c. Nomor FPK : P2207000032470
Adalah Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Paga, 09 Agustus 2022

Kepala/Pimpinan FKTP

( Gabriel Pelo Penditi,A.Md.Kep )

NIP.19790705 199903 1 004