BALAI PENGOBATAN DAN PERTUKANGAN GIGI ANDIKA

JLN.BOUGENVILLE TIMIKA HP 08124019793 TELP- 0901 323254

NO. : 06/BPG/I/2013 KEPADA

PERIHAL: PERMOHONAN PERPANJANGAN SITU YTH : BAPAK BUPATI MIMIKA
C/Q : KEPALA DINAS PERINDAG
DI
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Kadir

Nama perusahaan : Balai Pertukangan Gigi Andika
Jenis Usaha : Tukang gigi
Alamat ; jl Bougenville kel.Koprapoka Timika

Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Surat Izin Tempat Usaha
(SITU )
Sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu kami lengkapi persyaratan sebagaiberikut ;

1.foto kopy ktp yg masih berlaku

2.pengantar SITU dari kepala distrik Setempat
3.Denah lokasi yg diketahui oleh Lurah dan Distrik setempat
4.Sanitasi dari Dinas Kesehatan
5.Surat Izin Praktek Perawat Gigi (SIPPG) dari Ka Dinas Kesehatan kab mimika
6.foto copy IMB
7.Fiskal dan NPWPD
8.Izin Gangguan ( HO )
9.materai
10.pas photo 3 x 4 cm sebanyak 2 lbr dan 4 x 6 sebanyak 2 lbr

Demikianlah surat permohonan ini kami buat,atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Timika,15 januari 2013

Pemohon,

Abdul Kadir