SURAT PENUNJUKKAN/DELEGASI TUGAS

Nama Outlet : Apotek Cemara Antapani

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Yeni Septiani, S.Farm

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

No. SIPA : 19980901/SIPA.32_73/2023/2578 Berlaku s/d 1 September 2027

Dengan ini menunjuk/mendelegasikan kepada :

1. Nama : Anistia Lugina, S.Farm

Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

No.SIPA/SIPTTK : 19930206/SIPTTK_32.73/2023/2750 Berlaku s/d 6 Febuari 2028

Untuk dapat menggantikan saya apabila saya berhalangan hadir untuk memeriksa dan
menerima produk Psikotropika,Prekursor,OOT, produk yang mengandung Misoprostol dan
produk Reguler lainnya dari PT. Penta Valent serta membubuhkan tanda tangan, stempel dan
nomor SIPA/SIPTTK difaktur sebagai bukti penerimaan dari PBF.

Surat Delegasi ini berlaku sejak ditanda tangani sampai pemberitahuan berikutnya.

Dikeluarkan di
Bandung, 20 Desember 2023

Pemberi Delegasi Penerima Delegasi

Materai 10000

(apt. Yeni Septiani, S.Farm) (Anistia Lugina, S.Farm)

Note : Mohon Dittd & Diberi Stempel Outlet & Melampirkan Berkas SIPA/SIPTTK Penerima Delegasi