SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Iin Putriaulia

Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 28 agustus 1999
NIM : 047 styc17
No. KTP : 5206076808990001
Program Studi : S1 Keperawatan
Alamat Lengkap : Rt 001, Rw 002 Desa Bala. Kec. Wera. Kab. Bima

Nomor Hp : 0853-3823-1292

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia membayar dana pendidikan yang
tidak ditanggung oleh Bantuan UKT/SPP Tahun 2020 selama menempuh pendidikan semester
ganjil T.A 2020/2021 di STIKES Yarsi Mataram.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mataram, 16 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

(materai Rp. 6.000,-)

……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA/BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
LAIN DARI SUMBER APBN/APBD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Iin Putriaulia
NIM : 047 styc17
Perguruan Tinggi : stikes yarsi mataram
Fakultas : Kesehatan
Program Studi : S1 Keperawatan
Tempat, Tanggal Lahir : Bima, 28 agustus 1999
Alamat : Rt 001, Rw 002 Desa Bala. Kec. Wera. Kab. Bima
Telpon Seluler : 0853-3823-1292

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik
maupun sanksi hukum apabila saya terbukti sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain
dari APBN/APBD lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan permohonan Bantuan UKT/SPP
Tahun 2020.

Mataram , 16 Agustus 2020

Mengetahui, Yang menyatakan,

Pembantu Ketua III

Materai Rp. 6000

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
NIK NIM ………………………………………………………………...
…………………………………………………………….