SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Bilqis Filayati
Tempat / Tanggal lahir : Jepara, 22 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP (NIK) : 3320046208960007
Alamat Lengkap : Ds. Kuanyar Rt.05/Rw.03 Kec. Mayong Kab. Jepara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS atau pegawai swasta
2. Bersedia ditempatkan di UPTD Puskesmas sesuai pilihan
3. Bersedia tidak mengundurkan diri selama masa kontrak 1 (satu) tahun
4. Bersedia membayar ganti rugi apabila mengundurkan diri sebelum masa kontrak berakhir
sebanyak 3x pendapatan tiap bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau melanggar persyaratan,
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

28 Februari 2019
Yang membuat pernyataan,
(materai 6000)

(BILQIS FILAYATI)