SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

DITEMPAT PRAKTIK/KERJA SARANA FARMASI LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fitri Maria Agustina Butar - Butar
Tempat, tanggal lahir : Pem. Siantar, 27 Agustus 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan apoteker : Universitas Pancasila (18 September 2019)
Alamat : Perum. Griya Asri 1 Blok B2 No. 8 Tambun Selatan –
Kab. Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya tidak bekerja pada usaha farmasi dan
tidak bertindak sebagai apoteker pengelola, apoteker pendamping, atau apoteker
pengganti pada apotek lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan dari
pihak manapun, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya siap
mendapatkan kensekuensi sesuai dengan pernyataan yang berlaku.

........................., .................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(.........................................................)