SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Lembaga :

Menyatakan bahwa saya tidak pernah ikut dan terdaftar dalam program Kartu Prakerja dan Bantuan
Sosial dari Kementerian/ Lembaga lain.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan
ketidakbenaran dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………… , ……………………. 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

……………………………………………….