Form 1

SURAT PERMOHONAN VALIDASI DAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi :

Email :

No Hp :

Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Dewan Redaksi Jurnal Medika Karya Ilmiah
Kesehatan STIKes Wiyata Husada Samarinda (web OJS
http://jurnal.stikeswhs.ac.id/index.php/medika) ,dan dikirim melalui email : p2m@stikeswhs.ac.id
Asal Instsitusi ……………………………………Untuk dapat kiranya memvalidasi dan
mempublikasi karya ilmiah yang saya ajukan dengan judul :
…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Dalam Open Journal System Medika Karya Ilmiah Kesehatan.

Demikian suart permohonan ini dibuat untuk dapat diproses lebih lanjut.

Samarinda, ……………2019

Yang membuat pernyataan

(……………………………..)
NIM.
 Form 2

SURAT PERMOHONAN KEASLIAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa naskah jurnal hasil penelitian dengan :

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Nama :

NIM :

Program Studi :

Institusi :

Email :

No Hp :

Alamat :

Belum pernah dipublikasikan dalam jurnal nasional maupun internasional atau dalam prosiding
manapu, dan tidak sedang atau akan diajukan untuk publikasi di jurnal atau prosiding manapun
sebelum ada keputusan dari Editor Jurnal Medika Karya Ilmiah Kesehatan STIKes Wiyata
Husada Samarinda. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat pelanggaran kaidah-kaidah
akademik pada karya ilmiah saya, maka saya bersedia menanggung sanksi-sanksi yang
dijatuhkan karena kesalahan tersebut, sebagaimana diatur oleh Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di
Perguruan Tinggi.

Demikian suart pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dapat dipergunakan
bilamana diperlukan.

Samarinda, ……………2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(……………………………..)
NIM.