LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN VASKULARISASI PERSARAFAN

(STROKE NON HEMORAGIK)

Stase : Keperawatan Gerontik

Dosen Koordinator : Ns. Wahyu Dewi Sulistyarini., M.S

Di Susun Oleh :
Agustina
P1908068

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
STORKE NON HEMORAGIC ( SNH )

A. PENGERTIAN

Stroke non hemoragik adalah terjadinya penyumbatan arteri akibat thrombus

(bekuan darah di arteri serebri) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari
tempat lain di tubuh).

Stroke iskemik atau stroke non hemoragik adalah infark atau kematian jaringan
yang serangannya terjadi pada usia 20- 60 tahun dan biasanya timbul setelah beraktifitas
fisik atau karena psikologis (mental) yang disebabkan karena thrombosis maupun emboli
pada pembuluh darah di otak .

B. ETIOLOGI

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu kejadian di bawah ini diantaranya :

a) Trombus Serebral Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehinnga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti disekitarnya.
b) Emboli Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Emboli menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis.
c) Iskemia Penurunan aliran darah ke area otak.

C. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik antara lain :

a. Hipertensi
b. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)
c. Gangguan sensorik d. Gangguan visual
d. Gangguan keseimbangan
e. Nyeri kepala (migran, vertigo)
f. Muntah
g. Disatria (kesulitan berbicara)
h. Perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, suppor, koma)
D. PATOFISIOLOGI

Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis yang
memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak yang
tersangkut di arteri otak yang secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga
terbentuk trombus . Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan
terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan
pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami
kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan oksigen dan
glukosa akan menyebabkan asidosis lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida,
dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi
edema setempat. Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas
sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit
neurologis lalu mati.
 E. PATHWAY
Hipertensi, DM,
Trombosis Embolisme Penyakit jantung,
obesitas, merokok

Adanya penyumbatam Embolus berjalan Penimbunan lemak/

aliran darah ke otak menuju arteri serebral kolestrol yang meningkat
oleh thrombus melalui arteri karotis dalam darah
Berkembang menjadi Terjadi bekuan
aterosklerosis pada darah pada arteri Pembuluh darah menjadi kaku
dinding pembuluh
darah
Arteri Pecahnya pembuluh darah
tersumbat

Terjadi iskemik dan infark pada

jaringan

Stroke non hemoragik

Penurunan kekuatan Adanya lesi serebral Proses Nervus kranial

otot metabolisme di
otak terganggu
II.III.IV.V VIII
Kelemahan Terjadinya afasia V.VII.
fisik IX.XII
Hambatan mobilitas Gangguan
fisik komunikasi Penurunan suplai
oksigen ke otak Gangguan Gangguan
verbal menelan
Deficit persepsi
pengetahuan sensori
Ketidakefektifan penglihatan
perfusi jaringan
Gangguan
persepsi
sensori
pendengaran
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang Stroke Non Hemoragik meliputi :

a. Terapi trombolitik
b. Terapi antikoagulan
c. Terapi antitrombosit.
d. Terapi suportif

G. KOMPLIKASI

Komplikasi stroke meliputi :

a. Hipoksia serebral
b. Penurunan aliran darah serebral
c. Luasnya area cidera
d. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian
trombus lokal

H. PENATALAKSANAAN

a. Serebral Angiografi
b. Computerized Tomografi Scanning(CT-Scan)
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
d. Ultrasonografi Doppler (USG Doppler)
e. Elektroensefalogram (electroencephalogramEEG) lesi yang spesifik
f. Sinar tengkorak

I. RENCANA KEPERAWATAN

1. Pengkajian sekunder

Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan objektif

(misalnya tanda vital, wawancara pasien atau keluarga, pemeriksaan fisik) dan
peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medik. Perawat juga
mengumpulkan informasi tentang kekuatan (untuk mengidentifikasi peluang
promosi kesehatan) dan resiko (area perawat dapat mencegah atau potensi masalah
yang dapat ditunda (Herdman & Kamitsuru, 2015).
 a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.

2. Pengkajian primer

a. Airway

a) Bagaimana kepatenan jalan nafas

b) Apakah ada sumbatan / penumpukan sekret di jalan nafas?

c) Bagaimana bunyi nafasnya, apakah ada bunyi nafas tambahan?

b.Breathing

a) Bagaimana pola nafasnya ? Frekuensinya? Kedalaman dan

iramanya?

b) Apakah menggunakan otot bantu pernafasan?

c) Apakah ada bunyi nafas tambahan?

c. Circulation

a) Bagaimana dengan TD apakah normal atau meningkat ?

b) Apakah bunyi jantung normal , distritmia?

c) Apakah terdapat kulit dan membran mukosa pucat,dingin, atau sianosis ?

d) Bagaimana tanda-tanda vitalnya ? T, S, N, RR?

d.Disability
 a) Tingkat kesadaran
b) Gerakan ekstremitas
c) Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya
e. Exposure
a) Tanda-tanda trauma yang ada pada penderita/pasien

J. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : mengalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia, tanda-
tanda vital meningkat, nadi bervariasi.
b. Pemeriksaan integumen :
1) Kulit : jika kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus daerah yang menonjol klien CVA bledding harus bed rest 2-3
minggu.
2) Kuku : perlu di lihat adanya clubbing finger, sianosis
3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan leher dan kepala :
1) Bentuk : normochepalik
2) Wajah : umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi.
3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi.
d. Pemeriksaan dada : pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengan
ronvhi, wheezing, maupun suara nafas tambahan lainnya, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen : didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest lama,
dan kadang kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia dan anus : kadang terdapat inkontensia atau retensio
urine.
g. Pemeriksaan ekstermitas : sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
a. Pengkajian Nervus saraf kranialis
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-XII.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
 2) Saraf II: Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubunganvisual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objekdalam area spasial) sering terlihat
pada Mien dengan hemiplegiakiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuankarena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke
bagiantubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI: Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada Satu sisi
otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuangerakan konjugat unilateral
di sisi yang sakit.
4) Saraf V: Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisissaraf trigenimus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakanmengunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus
dan eksternus.
5) Saraf VII: Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajahasimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII: Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Saraf IX dan X: Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitanmembuka
mulut.
8) Saraf XI: Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dantrapezius.
9) Saraf XII: Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi danfasikulasi, serta
indra pengecapan normal.
b. Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter
yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan
respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem
persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
c. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus
frontal, dan hemisfer.
d. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. Pada klien stroketahap lanjut biasanya status mental klien mengalami
perubahan.
e. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun
jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa
kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan
perbedaan yang tidak begitu nyata.
f. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesiyang memengaruhi fungsi dari
serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari
girustemporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien
tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian
posterior dari girus frontalisinferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu
kliendapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak
lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkanoleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
g. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) danmengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik.Oleh karena UMN bersilangan,
gangguan kontrol motor volunter padasalah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada UMN di sising berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum : Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satusisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis ataukelemahan salah satu sisi
tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi : Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot : Didapatkan meningkat.
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otot
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan sekret, kemampuan batuk
menurun/batuk efektif

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA SLKI SIKI

O
1 Resiko perfusi Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan
cerebral tidak efektif Tekanan Intrakranial
Definisi :
Definisi : Keadekuatan aliran darah Definisi :
Beresiko mengalami serebral untuk Mengidentifikasi dan
penurunan sirkulasi menunjang fungsi otak. mengelola peningkatan tekanan
darah ke otak. dalam rongga kranial.
Kriteria hasil :
Faktor resiko : 1.1 Kognitif Tindakan :
a. Hipertensi 1.2 Tekanan intra 1.1 Indentifikasi peningkatan
kranial TIK (Mis, lesi, gangguan
1.3 Sakit kepala metabolisme, edema
1.4 Gelisah serebral)
1.4 Kecemasan 1.2 Monitor tanda dan gejala
1.5 Demam peningkatan TIK (Mis,
1.6 Tekanan darah tekanan darah meningkat,
diastolik tekanan nadi melebar,
1.7 Refleks saraf takikardi, pola nafas
ireguler, kesadaran
menurun)
Keterangan : 1.3 Monitor MAP (Mean
Venous Pressure)
1. Menurun
1.4 Monitor status pernafasan
2. Cukup menurun 1.5 Monitor intake dan output
 3. Sedang cairan
1.6 Berikan posisi semi fowler
4. Cukup meningkat
1.7 Perhanakan suhu tubuh
5. Meningkat. normal

2 Gangguan mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi

fisik Definisi : Definisi :
Definisi : Kemampuan Memfasilitasi pasien untuk
Keterbatasan dalam dalamgerakan fisik dari meningkatkan aktivitas
gerakan fisik dari satu satu atau lebih berpindah.
atau lebih ekstermitas ekstermitas secara
secara mandiri. mandiri. Tindakan :
2.1 Identifikasi adanya nyeri
Penyebab : Kriteria hasil : atau keluhan fisik lainnya
a. Penurunan kekuatan 2.1 Pergerakan .2 Identifikasi toleransi
otot ekstermitas aktivitas melakukan
b. Gangguan 2.2 Kekuatan otot ambulasi
neurovaskuler 2.3 Rentang gerak .3 Monitor frekuensi jantung
(ROM) dan tekanan darah sebelum
2.4 Nyeri memulai ambulasi
2.5 Kaku sendi .4 Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (Mis,
tongkat, kruk).
Keterangan : .5 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
1. Menurun
meningkatkan ambulasi.
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat.
3 Gangguan komunikasi Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi Verbal
verbal Definisi : Definisi :
Definisi : Kemampuan menerima, Menggunakan teknik
Penurunan, memproses, mengirim, komunikasi tambahan pada
perlambatan, atau dan/atau menggunakan individu dengan gangguan
ketiadaan kemampuan simbil. bicara.
untuk menerima,
Tindakan :
memproses, mengirim, Kriteria hasil :
dan/atau menggunakan .1 Kemampuan bicara .1 Monitor kecepatan,
sistem simbol. .2 Kemampuan tekanan, kuantitas, volume,
mendengar dan diksi bicara
Penyebab : .3 Kesesuaian ekspresi .2 Monitor proses kognitif,
a. Gangguan sirkulasi wajah/tubuh anatomis dan fisiologis
serebral .4 Afasia yang berkaitan dengan
b. Gangguan .5 Disfasia bicara (Mis. Memori,
neurovaskular .6 Apraksia pendengaran, dan bahasa).
.7 Pelo .3 Monitor frustasi, marah,
depresi, atau hal lain yang
Keterangan :
menggunakan bicara
1. Menurun .4 Gunakan metode
komunikasi alternatif (Mis,
2. Cukup menurun
menulis, mata berkedip,
3. Sedang papan komunikasi dengan
gambar dan hurup, isyarat
4. Cukup meningkat
tangan, dan komputer)
5. Meningkat. .5 Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (Mis. Bediri
didepan pasien, dengarkan
dengan seksama, tunjukan
satu gagasan atau
pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan perlahan
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
tertulis.
 Daftar Pustaka

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Kliendengan Gangguan Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
Wilkinson, Judith. (2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Penerbit Buku
Kedokteran (EGC). JakartaHerdman, T.Heather (2011).
Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2
PPNI. (2019). standar luaran kepeawatan indonesia. jakarta selatan : PPNI.

PPNI. (2019). stabdar diagnosis keperawatan indonesia. jakarta selatan : PPNI.

PPNI. (2019). standar intervensi keperawatan indonesia. jakarta selatan: 2019.

Yanti, Fardi. 2015. Laporan Pendahuluan Klien Dengan Stroke Non Haemoragik (SNH).
 PENGKAJIAN KASUS KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Inisal : Ny. M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Status perkawainan : Menikah
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama yang dirasa saat ini pasien tidak mau makan, pasien tidak kuat untuk
bergerak dan mengalami kelumpuhan.
III. PENYAKIT SAAT INI
Penyakit yang diderita klien saat ini post stroke iskemik
IV. PENYAKIT MASA LALU
a. Penyakit : klien mengalami pemyakit hipertensi
b. Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
c. Kebiasaan : klien memiliki kebiasaan merokok, minum kopi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.
PENGKAJIAN SISTEM (dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi)
a. Keadaan umum
Composmentis, klien mengalami perubahan nafsu makan dan berat badan pasien
turun.
b. Integumen
Tidak ada pruritus, terdapat bercak hitam pada kulit dan perubahan tekstur, warna
kulit tampak normal
c. Sistem hemopietik
Tidak ada perdarahan atau memar abnormal, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, tidak ada enemia.
d. Kepala
Kepala tampak simetris, terkadang mengalami sakit kepala, sebaran rambut
merata warna rambut putih, mengalami kerontokan rambut.
e. Mata
Klien mengatakan mengalami perubahan pengelihatan, klien mengatakan
penglihatan nya kabur.
f. Telinga
Klien mengalami perubahan pendengaran dan mulai sulit mendengar, tidak ada
timnitus, tidak ada riwayat infeksi pada klien.
g. Mulut dan tenggorokan
Klien mengatakan tidak ada sakit tenggorokan, tidak ada ulkus/lesi.
h. Leher
Tidak ada kekakuan, tidak ada nyeri tekan, tidak benjolan atau massa.
i. Payudara
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada nyeri/nyeri tekan, tidak ada bengkak.
j. Sistem pernapasan
Tidak ada batuk, tidak ada sesak napas, tidak ada sputum.
k. Sistem kardiovaskular
Tidak ada nyeri dada, tidak ada palpitasi, tidak ada murmur, tidak ada varises dan
tidak ada perubahan warna kaki pada klien.
l. Sistem gastrointestinal
Pencernaan kurang baik klien mengatan susah untuk BAB , mengalami
perubahan kebiasaan defekasi.
m. Sistem perkemihan
Tidak ada hematuria, tidak oliguria, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada
infeksi.
n. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita)
Tidak ada hernia, klien mengatakan tidak ada keluhan.
o. Sistem muskulokeletal
Klien mengatakan sulit untuk bergerak
p. Sistem syaraf pusat
Pasien mengatakan sakit kapala tetapi jarang, pasien mengalami kelumpuhan
pada sebagian tubuhnya.
q. Sistem endokrin
Tidak ada intoleransi panas, tidak intoleransi dingin, tidak ada goiter, tidak ada
perubahan rambut, tidak ada polifagia, tidak polidipsi, dan tidak ada polyuria.
VI. MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL, PSYCHIATRIC DAN
MENTAL HEALTH)
a. Nyeri (menjelaskan tentang nyeri yang dialami klien)
P : nyeri kepala tetapi jarang muncul
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kepala
S :4

T : 5-8 menit, dan hilang timbul

b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan saat berkemih, tidak ada nyeri
keluhan yang lain.
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten (dikaji kemudian dilakukan
interpretasi)
Klien mengatakan tidak ada masalah pada saat perkemihan. Klien juga tidak ada
mengeluhkan hal-hal pada saat berkemih.
d. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang sangat baik tidak ada masalah,
sikap klien pada orang lain sangat ramah, harapan-harapan klien dalam melakukan
sosialisasi menambah kenalan, akan tetapi terganggu dengan masalah
pendengaran pasien.
e. Identifikasi masalah emosional
Tidak ada masalah emosional yang ditemukan pada klien.
f. Fungsional (KATZ Indeks dan Bartel Indeks)
Memerlukan bantuan dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 10
2. Minum 5 10 10
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 15
7. Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8. Naik turun tangga 5 10 10
9. Mengenakan pakaian 5 10 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
12. Olah raga/Latihan 5 10 10
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 5
waktu luang
Jumlah bartel indeks : 125 (ketergantungan)

g. Resiko jatuh
KETERANGAN KRITERIA SKORE
Usia 55 – 60 1
<70 0
Status mental* Bingung terus-menerus 0
Kadang-kadang bingung 2
Penurunan tingkat kooperatif 0
Riwayat jatuh dalam 1 - 2 kali 0
Berulang 0
1 bulan
Pakai kateter / ostomi 0
Kebutuhan eliminasi dibantu 4
Incontinensia /urgensi 0
Gangguan penglihatan* 1
Mobilisasi Tidur berbarig di tempat tidur / duduk di kursi 1
 Gaya berjalan, melangkah lebar 0
Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan* 0
Penurunan koordinasi otot 0
Kesukaran berjalan, sempoyongan 0
Menggunakan alat bantu : kruk, walker 0
Obat berisiko Menggunakan 1 obat 0
(lihat daftar di bawah tabel) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 0
2 hari pembedahan atau melahirkan 0
Persiapan alat IV line 0
Therapy anti embolitik 0
TOTAL SKORE
Untuk skore jatuh : 11
Keterangan : pasien mengalami resiko jatuh.
h. Kognitif
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
BENAR SALAH N PERTANYAAN
O
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama Ibu anda ?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 = fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4 – 5 = Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 = Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 = Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi
 Registrasi
  Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi DIY
 Kota Yogyakarta
 PSTW Budi Luhur
 Wisma ...........
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (untuk disebutkan)
3. Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek
5. Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
 berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
 “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 25

Interpretasi Hasil: > 23 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

≤ 23 = Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

i. Depresi
Klien tidak mengalami depresi
j. Dellirium
Tidak ada gangguan, kesadaran klien compos mentis
k. Gangguan Tidur
Klien susah untuk tidur.

KUESIONER KUALITAS TIDUR

(PSQI)

Petunjuk: Berilah tanda chack ( ) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda.

No Responden : …………………………….

Tanggal Pengisian : …………………………….

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?

3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?

4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x

dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu

Tidak mampu tertidur selama 30 menit

sejak berbaring
Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
Terbangun untuk ke kamar mandi
Tidak mampu bernafas dengan leluasa
Batuk atau mengorok
Kedinginan dimalam hari
Kepanasan dimalam hari
Mimpi buruk
Terasa nyeri
Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat

tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika

melakukan aktifitas disiang hari

Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana

kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu

Pertanyaan postintervensi : Bagaimana

kualitas tidur anda selama seminggu yang

lalu
Intepretasi hasil : skor =10
Jika lebih dari nilai 7 artinya tingkat gangguan tdur buruk, semakin tinggi skor maka semakin
buruk
l. Resiko decubitus :
Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton
1
2 3 4
KONDISI FISIK Sangat
Buruk Sedang Baik
Buruk
4
1 2 3
KESADARAN CM
Soporus Delirium Apatis
1 2 3
4
AKTIVITAS Hanya Hanya Dengan
Mandiri
Tidur Duduk Bantuan
1 2 3
4
MOBILITAS Tidak Bisa Sangat Sedikit
Bebas
Bergerak Terbatas Terbatas
1 2 3 4
INKONTINENSIA
Selalu Sering Kadang Tidak ada
TOTAL SCORE : 16

Catatan :
Nilai < 12 : Resiko Tinggi
Nilai < 14 : Beresiko

m. Kualitas hidup
Klien mengatakan membutuhkan bantuan dalam aktivitas sehari-hari, kebutuhan
istirahat kurang terpenuhi dan sering mengalami gangguan tidur.
n. Mistreatment elder people
Klien mengatakan tidak pernah mengalami pelecehan ataupun penghinaan dari
orang lain sebelumnya.
 ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DO : pasien terlihat berbaring di Gangguan mobilitas Tidak melakukan
tempat tidur dan tampak lemah. fisik berhubungan aktivitas
dengan post stroke
DS : pasien hanya berbaring mengalami
ditempat tidur kelemahan otot

gangguan
mobilitas
2 DO : klien tampak kurus dan Defisit nutrisi Penurunan nafsu
keluarga mengatakan sebelumnya berhubungan dengan makan
bb pasien 65 kg sekarang turun penurunan nafsu
menjadi 50 kg makan. Defisit nutrisi

DS : keluarga mengatakan pasien

mengalami penurunan berat Penurunan berat
badan badan

3 DO : klien tampak lemah dan Resiko jatuh kelemahan otot

mengalami penurunan masa otot berhubungan dengan
usia >60th resiko jatuh
DS : klien mengatakan tidak kuat
berdiri sendiri memerlukan
bantuan alat atau dibantu
keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Uraikan diagnosa keperawatan prioritas
1. Gangguan mobilitas fisik b.d post stroke
2. Defisit nutrisi b.d nafsu makan menurun
3. Resiko jatuh b.d usia >65 tahun
 NURSING CARE PLAN
No Diagnosa SLKI SIKI
1 Gangguan Mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik Observasi :
b.d post stroke Setelah dilakukan a. Identifikasi toleransi fisik
Tindakan keperawatan 1x8 melakukan pergerakan
jam diharapkan masalah
Terepeutik :
yang dialami klien dapat a. Fasilitasi aktivitas mobilosasi
diatasi dengan kriteria hasil dengan alat bantu
: b. Fasilitasi melakukan
pergerakan
a. Pergerakan c. Libatkan keluarga untuk
ekstermitas (4) membantu pasien dalam
b. Kekuatan otot (4) meningkatkan pergerakan
c. Rentang gerak ROM
(4) Edukasi :
Skala : a. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

2 Defisit nutrisi Berat badan Menejemen Nutrisi

b.d nafsu Observasi :
makan Setelah dilakukan a. Identifikasi status nutrisi
menurun Tindakan keperawatan 1x8 b. Identifikasi alergi makanan
jam diharapkan masalah c. Identifikasi makanan yang
yang dialami klien dapat disukai
diatasi dengan kriteria hasil
: Terepeutik :
a. Lakukan oral hygine
a. Berat badan (3) sebelum makan
b. Tebal lipatan kulit b. Sajikan makanan secara
(3) menarik dan suhu yang
c. Indeks massa tubuh sesuai
(3) c. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencrgah
Skala : konstipasi
d. Berikan makanan tinggi
1. Memburuk kalori dan tinggi protein
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik Edukasi :
5. Membaik a. Ajarkan diet yang
diprogramkan

3 Resiko jatuh Tingkat Jatuh Pencegahan Jatuh

b.d usia >65 Observasi :
a. Identifikasi faktor resiko jatuh
tahun Setelah dilakukan b. Identifikasi faktor lingkungan
Tindakan keperawatan 1x8 yang meningkatkan resiko
jam diharapkan masalah jatuh
yang dialami klien dapat
diatasi dengan kriteria hasil Terepeutik :
a. Gunakan alat bantu jalan
: b. Dekatkan bel pemanggil dalam
a. Jatuh dari tempat
jangkauan pasien
tidur (4)
c. Atur tempat tidur mekanis
b. Jatuh saat berdiri (4)
pada posisi terendah
c. Jatuh saat duduk (4)
Edukasi :
d. Jatuh saat berjalan
a. Anjurkan memanggil perawat
(4)
atau kluarga jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
Skala :

1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
 IMPLEMENTASI

No HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI

1 Senin, 16- Gangguan a. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
b. Fasilitasi aktivitas mobilosasi dengan alat bantu
Nov-2020 mobilitas fisik c. Fasilitasi melakukan pergerakan
b.d post stroke d. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
e. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan

2 Senin, 16- Defisit nutrisi a. Identifikasi status nutrisi

Nov-2020 b.d nafsu makan b. Identifikasi alergi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
menurun d. Lakukan oral hygine sebelum makan
e. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
f. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencrgah konstipasi
g. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
h. Ajarkan diet yang diprogramkan

3 Senin, 16- Resiko jatuh b.d a. Identifikasi faktor resiko jatuh

b. Identifikasi faktor lingkungan yang
Nov-2020 usia >65 tahun meningkatkan resiko jatuh
c. Gunakan alat bantu jalan
d. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
e. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
f. Anjurkan memanggil perawat atau kluarga jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
 SOAP

No HARI/TGL DIAGNOSA SOAP

1 Senin, 16- Gangguan S = Klien mengatakan merasa kaku saat dilakukan ROM
O = Klien mampu mengikuti pergerakan latihan ROM
Nov-2020 mobilitas fisik dengan baik
b.d post stroke A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
2 Senin, 16- Defisit nutrisi S = Klien mengatakan mulai makan tetapi sedikit-
Nov-2020 b.d nafsu makan sedikit
O = Klien terlihat mulai makan yang dibantu
menurun keluarga
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan internensi
3 Senin, 16- Resiko jatuh b.d S = Klien masih dibantu keluarga saat pergi ke toilet
O = Klien dibantu keluarga dan menggunakan alat bantu
Nov-2020 usia >65 tahun A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
 SOP ROM PASIF

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RANGE OF MOTION (ROM) PASIF

PENGERTIAN Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang

gerak yang normal (klien pasif), Kekuatan otot 50 %.
TUJUAN 1. Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot
2. Memelihara mobilitas persendian
3. Menstimulasi sirkulasi
4. Mempercepat rehabilitas
5. Mencegah terjadinya kecacatan
INDIKASI 1. Pada daerah dimana terdapat inflamasi jaringan akut yang
apabila dilakukan pergerakan aktif akan menghambat
proses penyembuhan.
2. Ketika pasien tidak dapat atau tidak diperbolehkan untuk
bergerak aktif pada ruas atau seluruh tubuh, misalnya
keadaan koma, kelumpuhan atau bed rest total. (Hidayat,
AA, 2006)
KONTRAINDIKAS 1. Latihan ROM tidak boleh diberikan apabila gerakan dapat
I mengganggu proses penyembuhan cedera.
a. Gerakan yang terkontrol dengan seksama dalam batas-
batas gerakan yang bebas nyeri selama fase awal
penyembuhan akan memperlihatkan manfaat terhadap
penyembuhan dan pemulihan.
b. Terdapatnya tanda-tanda terlalu banyak atau terdapat
gerakan yang salah, termasuk meningkatnya rasa nyeri
dan peradangan.
2. ROM tidak boleh dilakukan bila respon pasien atau
kondisinya membahayakan (life threatening)
3. ROM dilakukan secara hati-hati pada sendi-sendi besar,
sedangkan AROM pada sendi ankle dan kaki untuk
meminimalisasi venous stasis dan pembentukan thrombus
4. Pada keadaan setelah infark miokard, operasi arteri
koronaria, dan lain-lain, AROM pada ekstremitas atas
masih dapat diberikan dalam pengawasan yang ketat.
(Hidayat, AA, 2006)
PERSIAPAN ALAT 1. Handuk kecil
2. Lotion/ baby oil
3. Minyak penghangat bila perlu (misal: minyak telon
PROSEDUR A. Prosedur umum
1. Cuci tangan untuk mencegah organisme
2. Jaga Privasi klien dengan menutup pintu atau memasang
 sampiran
3. Beri penjelasan kepada klien mengenai apa yang akan
anda kerjakan dan minta klien untuk dapat bekerja
sama.
4. Atur ketinggian tempat tidur yang sesuai agar
memudahkan perawat dalam bekerja, terhindar dari
masalah penjajar tubuh dan pergunakan selalu prinsip-
prinsip mekanik tubuh.
5. Posisikan klien dengan posisi supinasi dekat dengan
perawat dan buka bagian tubuh yang akan digerakkan.
6. Rapatkan kedua kaki dan letakkan kedua lengan pada
masing-masing sisi tubuh.
7. Kembalikan pada posisi awal setelah masing-masing
gerakan. Ulangi masing-masing gerakan 3kali.
8. Selama latihan pergerakan, kaji :
- Kemampuan untuk menoleransi gerakan
- Rentang gerak (ROM ) persendian yang
bersangkutan.
9. Setelah latihan pergerakkan, kaji denyut nadi dan
ketahanan tubuh terhadap latihan.
B. Prosedur Khusus
1. Pergerakan bahu
- Pegang pergerakan tangan dan siku penderita, lalu
angkat selebar bahu, putar ke luar dank e dalam.
- Angkat tangan gerakkan ke atas dengan
dibengkokan lalu kembali ke posisi awal.
- Gerakan tangan dengan mendekatkan lengan kea rah
badan hingga menjangkau tangan yang lain.

2. Pergerakan siku
- Buat sudut 900 pada siku lalu gerakan lengan ke atas
dan KE bawah dengan membuat gerakan setengah
lingkaran.
3. Pergerakan sikukan setengah lingkaran
- Gerakan lengan dengan menekuk siku sampai ke
dekat dagu.
4. Pergerakan tangan
- Pegang tangan pasien seperti bersalaman, lalu putar
pergelangan tangan.
- Gerakan tangan sambil menekuk tangan ke bawah
- Gerakan tangan sambil menekuk tangan keatas.

5. Pergerakan jari tangan

- Putar jari tangan satu persatu
- Pada ibu jari lakukan pergerakan menjauh dan
mendekat dari jari telunjuk, lalu dekatkan pada jari-
jari yang lain.
6. Pergerakan kaki
- Pegang pergelangan kaki dan bawah lutut kaki lalu
angkat sampai 300 lalu putar.
- Gerakan lutut dengan menekuknya sampai 900
- Angkat kaki lalu dekatkan ke kaki yang satu
kemudian gerakkan menjauh
- Putar kaki ke dalam dan luar
- Lakukan penekanan pada telapak kaki keluar dan
kedalam
- Jari-jari di tekuk-tekuk lalu diputar
 7. Pergerakan Leher
- Pegang pipi pasien lalu gerakkan ke kiri dan ke
kanan

.
- Gerakan leher menekuk ke depan dank e belakang.

TERMINASI :
1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Berpamitan dengan klien dan membereskan alat-alat.
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam buku catatan perawatan.