SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN BERKAS BAGI MUSTAHIK

PERMOHONAN BIDANG KESEHATAN

1. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa atau Pejabat Berwenang

2. Fotocopy KTP (Jika ada)

3. Fotocopy KK

4. Fotocopy Rekening

5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit

6. Surat Pernyataan Siap di Survey dan di Publikasi

7. Anggaran Biaya

Kantor Sekretariat:
Jl. A.Yani Km. 4,5 Komplek Perkantoran Maritam (Samping Kantor BNN) Kelurahan Batu Piring Kec. Paringin Selatan Kab. Balangan
Kalimantan Selatan 71662 No Hp. 0856-5124-8878 INFAK = No. Rek 6500578317 (Bank KalSel Syariah) No. Rek 062801008664533 (002)
(BRI) ZAKAT = No. Rek 7215951043 (451) (BSI) No. Rek 0310017945844 (008) (MANDIRI) Email: baznaskab.balangan@baznas.go.id
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia di survey untuk dilihat kelayakan penerima bantuan dalam bidang kesehatan
2. Bersedia di publikasin di media sosial oleh tim creator BAZNAS Kabupaten Balangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, saya bersedia menerima sanksi oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan saya ini.

………..….,…...…….2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Nama)