SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat (sesuai KTP) :

Selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”.

Dengan ini Pemberi Pernyataan menyatakan sebagai berikut:

1. Pemberi Pernyataan telah menyerahkan dokumen-dokumen kepada PT Bank Central Asia, Tbk
(“BCA”) berupa:
Ya Tidak
1 Foto ukuran 4 x 6 (berwarna / hitam putih)
2 Copy KTP *)
3 Copy NPWP
4 Copy Kartu BPJS Kesehatan (jika ada)
5 Copy Kartu Jamsostek / BPJS Ketenagakerjaan (jika ada)
6 Copy Buku Tabungan BCA (halaman pertama)
7 Copy Ijazah pendidikan terakhir *)
8 Copy Transkrip Nilai pendidikan terakhir *)
9 Copy Akta Lahir
10 Copy Kartu Keluarga
11 Surat Keterangan Kelakuan Baik Calon Karyawan (asli)
12 Copy KTP suami/istri (jika sudah menikah)
13 Copy Akta Pernikahan/Buku Nikah (jika sudah menikah)
14 Copy Akta Lahir Anak (jika sudah memiliki anak)

*) Dicocokkan dengan dokumen asli

2. Dokumen-dokumen dalam tabel tersebut di atas adalah asli dan benar. Apabila ternyata di
kemudian hari terbukti bahwa satu atau lebih dari dokumen tersebut di atas tidak benar, maka
BCA berhak melakukan pemutusan hubungan kerja terhadap Pemberi Pernyataan tanpa
penggantian kerugian dalam bentuk apapun.

,
Kota Tanggal

Pemberi Pernyataan Penerima Dokumen

Meterai 10000

(nama kandidat) (nama karyawan BCA)