Rujukan Tuan :

Rujukan Kami :
Tarikh :

Jabatan Pendidikan Selangor

Jalan Jambu Bol 4/3E
Seksyen 4
40604 Shah Alam
SELANGOR DARUL EHSAN
(u.p Unit Perhubungan dan Pendaftaran)

Tuan,

MEMOHON PENDAFTARAN LEMBAGA PENGELOLA SEKOLAH JENIS

KEBANGSAAN CINA / SEKOLAH JENIS KEBNGSAAN TAMIL

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang berkenaan untuk perhatian dan tindakan
tuan/puan selanjutnya;

2.1 1 Salinan Minit Mesyuarat Lembaga Pengelola Sekolah

2.2 1 Salinan Jadual Pertama Peraturan 5 Borang B (bertaip dan diisi dengan lengkap)

2.3 1 Salinan Kad Pengenalan Permohon (yang terang dan jelas)

2.4 1 Salinan Senarai Lembaga Pengelola Sekolah dalam CD. (Borang JP dan Borang M)

2.5 1 Salinan Senarai Nama Ahli Jawatankuasa LPS Tahun ………………

(Borang JP dan Borang M)

2.6 Jumlah Ahli …………………. Orang

3. Kerjasama dan keperihatian tuan amat dihargai.

Sekian, terima kasih.

Yang benar

……………………………….....
( )
Pengetua/Guru Besar

Cop Sekolah
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PARAS 1 , BLOK K
PUSAT BANDAR DAMANSARA
50604 KUALA LUMPUR

JADUAL PERTAMA

Peraturan 5

BORANG ‘ B ’

PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI SEORANG

PENGELOLA / PEKERJA * INSTITUSI PENDIDIKAN

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN ( PENDAFTARAN )

INSTITUSI PENDIDIKAN 1997

Ketua Pendaftar,
Kemeterian Pendidikan Malaysia.

Dengan hormatnya saya mengemukakan permohonan pendaftaran diri saya sebagai seorang pengelola /

pekerja* bagi
( Nama Institusi Pendidikan )

di

Yang benar,

( Tandatangan Pemohon )

Nama Penuh :

No.K.P :

Tarikh :

__________________________________________________________________________________________
* Potong jika tidak berkenaan

______

BAHAGIAN I

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

1. Nama penuh :
( Huruf besar )

2. Kewarganegaraan : Keturunan :

3. Butir-butir Kad Pengenalan / Pasport

Kad Pengenalan / Nombor Tarikh Tempat

Pasport dikeluarkan dikeluarkan
Kad Pengenalan Baru Jabatan pendaftaran Negara
Kad Pengenalan Lama Jabatan pendaftaran Negara
Pasport
( Sila lampirkan salinan kad pengenalan / passport yang telah disahkan )
4. (a) Alamat tetap :

Poskod :

(b) Alamat surat-menyurat :

Poskod :

No.Telefon : -

No.Faks : -

E-Mail : -

5. Butir-Butir Kelahiran :

(a) Tempat lahir :

( hari ) ( bulan) ( tahun)

(b) Tempat :
( Bandar ) ( Negeri )

6. Maklumat Pekerjaan :

(a) Nama Pekerjaan :

(b) Jawatan / Pangkat :

(c) Nama dan alamat majikan :

Poskod :

No.Telefon : -

Nama dan Alamat Tarikh Jawatan

Sekolah atau Institusi Pendidikan Dari Hingga

8. Pengakuan Pemohon :

Saya dengan ini mengesahkan bahawa –

(a) saya tidak pernah disabitkan atas apa-apa kesalahan oleh mahkamah dan tidak pernah dijatuhi
Hukuman penjara atau denda seperti yang dinyatakan dalam subsekyen 90 ( 1 ) Akta Pendidikan
1996 ; dan

(b) segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar.

( Tandatangan Pemohon ) ( Tarikh )

 BAHAGIAN II

UNTUK DIISI OLEH PENGERUSI LEMBAGA PENGELOLA

JIKA PEMOHON ADALAH SEBAGAI PENGELOLA

Saya mengesahkan bahawa

( Nama Pemohon )

Telah dinamakan/dipilih/dilantik*
( Pihak Yang Menamakan / Memilih / Melantik )

di bawah perenggan
( Nombor Perenggan Suratcara )

Suratcara Pengelolaan Sekolah / Institusi Pendidikan *

( Nama Institusi Pendidikan )

( Tandatangan Pengerusi Lembaga Pengelola )

Nama :

No.K.P : Cop Rasmi

.
( Tarikh )

___________

BAHAGIAN III

UNTUK DIISI OLEH PENGETUA/GURU BESAR JIKA PEMOHON

ADALAH SEBAGAI PEKERJA

Saya mengesahkan bahawa

( Nama Pemohon )

telah dilantik sebagai

( Nama Jawatan )

( Nama Institusi Pendidikan )

( Tandatangan Pengetua / Guru Besar )

Nama : Cop Rasmi

No.K.P :

( Tarikh )
 BAHAGIAN IV

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Keputusan Ketua Pendaftar :

Diluluskan No.Permit

Tidak Diluluskan No.Perakuan

Cop
Rasmi

( Tandatangan Ketua Pendaftar ) ( Tarikh )

__________________________________________________________________________________________

Tindakan :

No.Perakuan
Pedaftaran Tarikh Tarikh Habis
Sementara Dikeluarkan Tempoh ……………………
( Tandatangan
Pegawai )

No.Perakuan
Pedaftaran Tarikh Tarikh Habis
Dikeluarkan Tempoh ……………………
( Tandatangan
Pegawai )
 JABATAN PENDIDIKAN SELANGOR

Pendaftar Sekolah-Sekolah Selangor Borang JP

KEDUDUKAN AHLI-AHLI LEMBAGA PENGURUS/PENTADBIR SEKOLAH

SEPERTI PADA …………………………………

Nama Sekolah:

Pendaftaran Tetap Pendaftaran

W/Negara Nama dalam
Wakil Nama Penuh Pekerjaan Umur Tempoh No. Tarikh
Ya/Tidak tulisan cina No. Sijil
Dari Hingga Permit Luput

Menteri
Pendidikan

Ibubapa

Murid Tua

Pemegang
Amanah

Gereja
Penyokong

Nama Pengerusi: Nama Bank: Tandatangan Pengetua/Guru Besar:

Nama Penandatangan Cek : Tarikh: Cop Pengetua/Guru Besar

BORANG ‘M’
Pengarah Pendidikan,
Selangor.
(u.p. Unit Perhubungan dan Pendaftaran)

Cadangan Bagi Perlantikan Ahli Mewakili

Y.B. Menteri Pendidikan

Sekolah: ____________________________________

Saya sebagai Pengetua/Guru Besar mencadangkan orang yang mana butir-butir ternyata di bawah untuk pertimbangan tuan.

Nyatakan jika ahli apa-apa persatuan

Nama Alamat Pekerjaan Umur Warganegara
atau parti politik

Tarikh: ______________________
Tandatangan Pengetua/Guru Besar : ___________________________________

Nama Pengetua/Guru Besar : _________________________________

Cop Pengetua/Guru Besar