JADUAL PERTAMA

Peraturan 5

Borang B

PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI SEORANG

PENGELOLA/PEKERJA* INSTITUSI PENDIDIKAN

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN (PENDAFTARAN

INSTITUSI PENDIDIKAN) 1997

Ketua Pendaftar,
Kementerian Pelajaran Malaysia.

Dengan hormatnya saya mengemukakan permohonan pendaftaran diri saya sebagai seorang
pengelola/pekerja* bagi LEMBAGA PENGELOLA SJK(T) LADANG SAGIL
(Nama Institusi Pendidikan)

di SJK(T) LADANG SAGIL, 84900 TANGKAK, JOHOR

(Alamat)

Yang benar,

……………………………………..
(Tandatangan Pemohon)
Nama Penuh: K.HARIHARAN A/L KOCHAPPAN @KOTTA
No. K.P.: 701003-01-6163
Tarikh: 07.10.2018
* Potong jika tidak berkenaan

BAHAGIAN I

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

1. Nama Penuh: K.HARIHARAN A/L KOCHAPPAN @KOTTA

(Huruf Besar)

2. Kewarganegaraan: MALAYSIA Keturunan: INDIA

3. Butir-butir Kad Pengenalan/Paspot:
Kad Pengenalan/ Nombor Tarikh Tempat dikeluarkan
Pasport dikeluarkan
Kad Pengenalan Baru 701003-01-6163 - JOHOR
Kad Pengenalan Lama - - -
Paspot - - -

(Sila lampirkan salinan kad pengenalan/paspot yang telah disahkan)

4. (a) Alamat tetap: NO 23, TAMAN KURNIA, SAGIL JOHOR
……….……………………………………………… Poskod: 84020
(b) Alamat surat-menyurat: …..……………………………………..……………….
…………………………………….………………… Poskod: …..………..…………

No. telefon: 0 1 2 – 6 9 6 1 4 2 3

No. faks: –

Alamat E-Mail: TIADA

5. Butir-Butir Kelahiran:
(a) Tarikh lahir: 2 3 1 0 78 0
(hari) (bulan) (tahun)

(b) Tempat lahir: TANGKAK JOHOR

(Bandar) (Negeri)

6. Maklumat Pekerjaan:
(a) Nama pekerjaan: PEMANDU BAS
(b) Jawatan/Pangkat: TIADA
(c) Nama dan alamat majikan: CEPAT SEDIA EKSPRESS & TOUR NO 5
PERHENTIAN BAS TANGKAK. Poskod:84900.
No. telefon: 0 1 0 6 5 5 1 1 2 9

7. Pengalaman sebagai pengelola atau pekerja atau guru sekolah atau institusi pendidikan:
Nama dan Alamat Sekolah atau Tarikh Jawatan
Institusi Pendidikan Dari Hingga

8. Pengakuan Pemohon:
Saya dengan ini mengesahkan bahawa—
(a) saya tidak pernah disabitkan atas apa-apa kesalahan oleh mahkamah dan tidak pernah
dijatuhi hukuman penjara atau denda seperti yang dinyatakan dalam subseksyen 90(1)
Akta Pendidikan 1996; dan
(b) segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar.

……………………………………. …………………………………….
(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)
 BAHAGIAN II

UNTUK DIISI OLEH PENGERUSI LEMBAGA PENGELOLA JIKA PEMOHON

ADALAH SEBAGAI PENGELOLA

Saya mengesahkan bahawa …………………………………………………………………….

(Nama Pemohon)

Telah dinamakan/dipilih/dilantik* oleh ………………………………………………………..

(Pihak Yang Menamakan/Memilih/Melantik)

………………………………….. di bawah perenggan ………………………………………..

(Nombor Perenggan Suratcara)

Suratcara Pengelolaan Sekolah/Institusi Pendidikan* …………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..
(Nama Institusi Pendidikan)

……………………………………………..
(Tandatangan Pengerusi Lembaga Pengelola)
Nama: ……………………………………... Cap Rasmi
No. K.P.: …………………………………..
……………………………………………..
(Tarikh)

BAHAGIAN III

UNTUK DIISI OLEH PENGETUA/GURU BESAR JIKA PEMOHON

ADALAH SEBAGAI PEKERJA

Saya mengesahkan bahawa ……………………………………………………………………

(Nama Pemohon)

Telah dilantik sebagai …………………………………………………………………………..

(Nama Jawatan)

…………………………………………………………………………………………………..
(Nama Institusi Pendidikan)

……………………………………………… Cap Rasmi

(Tandatangan Pengetua/Guru Besar)

Nama: ………………………………………
………………………………….
No. K.P.: …………………………………...
(Tarikh)
 BAHAGIAN IV

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Keputusan Ketua Pendaftar:

 No Permit
Diluluskan
No. Perakuan
Tidak Diluluskan

Cap Rasmi

…………………………………….. …………………………….
(Tandatangan Ketua Pendaftar) (Tarikh)

Tindakan:

No. Perakuan
Pendaftaran Tarikh Habis
Sementara Tarikh Dikeluarkan Tempoh
……………………...
(Tandatangan
Pegawai)

No. Perakuan Tarikh Habis

Pendaftaran Tarikh Dikeluarkan Tempoh
……………………...
(Tandatangan
Pegawai)