SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELENGKAPI PERSYARATAN YANG TELAH

DITENTUKAN JIKA TERPILIH SEBAGAI TUHA PEUT GAMPONG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No NIK :
Tempat/Tgl Lahir : Umur : ………. Tahun
Jenis Kelamin :
Agama :
Status : Kawin / Belum Kawin
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwasanya saya bersedia melengkapi persyaratan-persyaratan yang

telah ditentukan oleh Panitia Pemilihan Tuha Peut Gampong (P2TPG) jika nantinya saya
terpilih sebagai tuha peut gampong Meunasah Manyet Kecamatan Ingin Jaya Kabupaten Aceh
Besar. Apabila saya nantinya tidak melengkapi persyaratan-persyaratan tersebut saya bersedia
digugurkan kembali sebagai tuha peut yang terpilih.

Adapun persyaratan-persyaratan tersebut adalah :

1. Pas Photo 4 x 6 Dua Lembar

2. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
3. Surat Keterangan berkelakuan baik dari Kapolsek Kec. Ingin Jaya
4. Surat Keterangan Mampu Membaca Al-Qur’an dari KUA

Semua perlengkapan persyaratan tersebut akan kami berikan kepada Panitia Pemilihan Tuha
Peut Gampong (P2TPG) untuk kelengkapan administrasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Meunasah Manyet, Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

6000

( ………………………………… )